指南推荐肝硬化腹水及相关并发症的诊疗
你好八月
文
辛绍杰
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腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44%～85%。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
国外的指南不符合我国的国情，需要制定中国自己的指南。
国内先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的70余位专家编写了本指南。
本指南是肝硬化腹水指南，引起腹水的原因可分为肝源性、心源性、肾源性、癌性、营养不良性和结核性等，本指南主要介绍在肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。
该指南共包括26条推荐意见，其中肝硬化腹水（包括顽固性腹水）14条推荐意见，自发性细菌性腹膜炎（SBP）5条推荐意见，肝肾综合征（HRS）7条推荐意见。
—序
腹水的形成是几个因素联合作用的结果
1.门静脉高压
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）失衡
3.其他血管活性物质分泌增多或活性增强
4.低蛋白血症
5.淋巴回流受阻
门脉高压引起的内脏血管舒张是肝硬化顽固性腹水和肝肾综合征的关键因素之一。
腹水的诊断与评估
临床上腹水的分级采用2种方式：1级（少量），2级（中量），3级（大量）。
1级或少量腹水：只有通过超声才检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个腔隙，深度3cm。
2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3～10cm。
3级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10cm。
对腹水患者有效的治疗取决于正确的病因诊断，指南强调了对血清/腹水ALB梯度（SAAG）测定的重视：
SAAG≥1.1g/dL提示门脉高压；
SAAG＜1.1g/dL的腹水患者对限钠及利尿剂使用反应不佳。
?推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG，≥11g/L的腹水为门脉高压性（B，1）。
?推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取标本，严格无菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10-20ml，并即刻送检（A，1）。
?推荐意见3：顽固型腹水的诊断：1）利尿药物（螺内酯mg/天、呋塞米80mg/天)治疗至少1周或治疗性间断放腹水（约-ml/次）联合人血白蛋白（20-40g/次/天）治疗2周，腹水治疗无应答反应；2）出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；3）排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水(B,1)。
腹水的治疗
一线治疗包括：
（1）病因治疗；
（2）合理限盐（4～6g/d）及应用利尿药物［螺内酯和（或）呋塞米］；
（3）避免应用肾毒性药物。
二线治疗包括：
（1）合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；
（2）大量放腹水及补充人血白蛋白；（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；
（4）停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。
三线治疗包括：
（1）肝移植；
（2）腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；（3）腹腔α-引流泵或腹腔静脉Denver分流。
利尿药物治疗应答反应（显效、有效及无效）的评估应包括24h尿量、下肢水肿及腹围3个主要指标综合评估。
①24小时尿量：显效：较治疗前增加大于ml；有效：较治疗前增加～ml；无效：较治疗前增加小于ml。
②下肢水肿：选择双足中水肿程度较重一侧，检查部位选择胫骨嵴或足背。显效：完全看不到压痕为无水肿；有效：可见压痕为轻度水肿；无效：明显压痕为重度水肿。
③腹围：平卧以脐的位置水平绕腹一周测定腹围。显效：治疗后腹围减少2cm以上；有效：腹围减少0～2cm；无效：无减少或增加。
腹水的治疗—利尿剂的应用
1级腹水或初发腹水：单独给予螺内酯；
2/3级腹水或复发性腹水：螺内酯联合呋塞米。
?推荐意见4：螺内酯起始剂量40-80mg/天，3-5天递增40mg/天，常规用量上限mg/天，最大剂量mg/天；呋噻米起始剂量20-40mg/天，3-5天递增40mg/天，常规用量上限80mg/天，最大剂量mg/天（B，1）。
腹水的治疗—V2受体拮抗剂
?推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，起始剂量15mg/天，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量3.75mg/天，最大剂量60mg/天（A，1）。
腹水的治疗—收缩血管活性药物
?推荐意见6：特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1-2mg，每12h1次静脉缓慢推注（至少15分钟）或持续静脉点滴，有应答者持续应用5-7天；无应答者，可1-2mg，每6h1次静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。
?推荐意见7：肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物（C，1）。
?推荐意见8：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4-6g/天（B，1）；血钠低于mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水(C，2)。
腹水的治疗—人血白蛋白、大量放腹水
人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、HRS患者的治疗中，补充人血白蛋白对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重要。
?推荐意见9：人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）。
?推荐意见10：大量放腹水（-ml/次/天）联合人血白蛋白（4g/ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法（B，1）。
?推荐意见11：对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水，有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治疗（B，1）。
?推荐意见12：通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）。
?推荐意见13：对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗，通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况（A，1）。
?推荐意见14：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效（B，2）。
自发性细菌性腹膜炎（SBP）
?推荐意见15：肝硬化腹水患者腹部症状、体征（如发热、腹部疼痛或压痛等）或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）。
?推荐意见16：无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物（B，2）。
?推荐意见17：在医院环境和/或近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A，1）。
?推荐意见18：腹水PMN计数低于个/mm3，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗（B，1）。
?推荐意见19：肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重，密切观察药物不良反应（C，1）。利福昔明可预防SBP反复发生（B，2）。
肝肾综合征(HRS)
HRS是AKI的一种特殊形式，由极度血管舒张引起，且对扩容治疗无反应。
肝硬化腹水患者合并急性肾功能衰竭，即出现GFR急性显著下降，SCr大于1.5mg/dl（μmol/L）可诊断AKI。
?推荐意见20：肝硬化腹水患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水感染、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退，需考虑HRS（C，2）。
?推荐意见21：HRS的诊断：1）肝硬化合并腹水；2）无休克；3）SCr升高＞基线50%，或＞1.5mg/dl(umol/L)；4）停用利尿剂并扩容后，肾功能无改善（SCr＜umol/L）；5）近期无肾毒性药物使用史；6）无肾实质性疾病（A，1）。
?推荐意见22：1型HRS：肾功能损害进展快速，2周内SCr上升＞基础水平2倍或＞μmol/L（2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上＜20ml/min；2型HRS：肾功能损害进展缓慢，SCr水平–μmol/L（1.5–2.5mg/dL），常伴有顽固型腹水（A，1）。
?推荐意见23：1型或2型HRS可应用特利加压素(1mg/4-6h)联合人血白蛋白（20-40g/天），治疗3天SCr未降低至少25%，可逐步增加至最大剂量2mg/4h。有效，疗程7-14天。无效停用特利加压素。有效复发可重复应用（A，1）。
?推荐意见24：肝硬化顽固型腹水并低钠血症的HRS可使用托伐普坦。HRS患者建议暂停使用非选择性β受体阻滞剂。不推荐HRS使用血管扩张剂（C，2）。
?推荐意见25：血管收缩药物治疗无效且满足肾脏替代治疗标准的1型HRS，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐2型HRS行肾脏替代治疗（B，1）。
?推荐意见26：对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的2型HRS可行TIPS治疗。不推荐1型HRS行TIPS治疗。1型或2型HRS均应优先纳入肝移植计划（B，1）。
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