内科常见病鉴别诊断干货
内科常见病鉴别诊断干货
内科常见病鉴别诊断
短暂性脑缺血发作
1、局灶性癫痫：癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩大。老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。
2、有先兆的偏头痛：其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。而局灶性神经功能缺失少见。每次发作时间可能较长。
3、内耳眩晕症：常有眩晕、耳鸣、呕吐。除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能伤害的体征和症状。反复发作后常有持久的听力下落，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。
脑梗死（脑血栓构成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞）
1、脑出血：脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。
2、脑栓塞：起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然产生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。
3、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样病发，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状其实不明显，CT/MRI检查不难鉴别。
脑出血/蛛膜下腔出血：
1、蛛膜下腔出血起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。
2、脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然产生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。
3、脑血栓构成病发较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般产生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。
4、颅内占位性病变：特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样病发，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状其实不明显，CT/MRI检查不难鉴别。
椎基底动脉供血不足
1、梅尼埃病又称内耳眩晕病，是由于内淋巴分泌过量或吸收障碍，引发膜迷路水肿，致使内淋巴腔扩大和内耳末梢器缺氧变性而至。临床以发作性眩晕，波动性耳聋，耳鸣为3个主征。眩晕可在任何时间突发，呈旋转性，较剧，不能行走或站立，闭目静卧可以减缓，常伴随恶心、呕吐、面色苍白和血压下落。每次发作延续数小时至数天，发作与颈部活动无关，冷热实验可见患侧前庭功能消退，听力检查为感音性耳聋，影象学检查无颈椎病表现，TCD及BAEP检查有助鉴别。
2、脑干或小脑梗死如小脑后下动脉血栓形成，临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性，延续时间长，CT或MRI检查对确诊有重要价值。
3、良性发作性位置性眩晕眩晕发作与位置密切相干，当某一特殊头位时，突发中度眩晕，恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤，延续10～20s。反复实验可逐步适应不再出现眩晕与眼震，听力和前庭功能测定正常，无神经系统定位体征。
胸腔积液
1、漏出液多呈草黄色，细胞数较少，细胞以淋巴细胞为主，ph呈弱碱性，葡萄糖水平不低，常见于充血型心衰，肝硬化，肾病综合征等疾病。
2、渗出液Light标准：1.胸液/血清蛋白质比率0.5；2.胸液/血清LDH比率0.6；3.胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。符合一条即斟酌渗出液。最常见的是结核和肿瘤
结核性积液多见于中青年，常伴随低热盗汗消瘦等表现，PPD实验可为阳性，胸水呈草黄色，Ph值小于7.3，葡萄糖水平下降，ADA水平明显升高，肿瘤系列指标阴性。
恶性积液多见于中老年，常无发热，可有恶病质的表现，PPD实验阴性，可为血性胸水，量多，抽液后生长较快，PH值升高，ADA无明显升高，肿瘤指标可升高。常见于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。
支气管哮喘
1、心源性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘类似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史和体征。咳嗽常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。
2、支气管肺癌中央型肺癌致使支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。
3、COPD急性发作可出现呼吸困难和气道阻塞的体征，COPD多见于中老年，有长时间吸烟和慢性咳嗽病史，喘息终年存在，有加重期，有肺气肿体征，而哮喘多有过敏史，病发多有季节性。
慢性支气管炎
1、肺结核 活动性肺结核常伴随低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长时间未被发现，应特别注意。
2、支气管哮喘 起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或延续。听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。
3、支气管扩张 有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
支气管扩张
1、慢性支气管炎慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显，痰为白色黏液泡沫状，病发年龄多在中老年。晚期患者常常伴随支气管扩张。但反复咯血不多见，多在两肺底部闻及湿罗音，咯后可消失且不固定。X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。
2、肺结核初期肺结核患者咳嗽轻，咯痰不多，伴随空洞者的痰液常呈黏液样或脓性，痰检查多能检出结核菌。伴随乏力、消瘦、午后低热，盗汗等症状。X线检查病灶多在两肺上野。
3、肺脓疡有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。X线检查可见带有液平的空洞，周围可见稠密炎性阴影。
4、支气管肺癌干性支扩以咯血为主，易诊为肺癌。X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。
自发性气胸
1、COPD急性加重期。气胸患者气促突出，并多为突然产生或进行性加重，而咳嗽、咳痰则相应较轻；COPD加重期常以气候变化为诱因，以上感为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。气胸是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的；新出现的气管移位更是气胸有力左证。X线或CT检查可帮助确诊。
2、肺大疱肺大疱产生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定；X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，温习比较往昔胸片病灶变化不大；诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。
3、胸腔积液胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。
4、心肌梗死、肺梗死张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查等可确诊。
缓慢心律失常鉴别：
1、药物而至的心律失常长时间服用某些药物可引发心律失常，如洋地黄类，胆碱等药物，可出现室早，房室传导阻滞，窦缓等心律失常，该患者无服用此类心律失常药物病史，暂不斟酌。
2、电解质紊乱而至的心律失常严重的电解质紊乱可致使心律失常，可表现为心率较慢，患者无明显肝肾功能疾病史，近期无腹泻、纳差或使用利尿剂病史，可检查电解质排除诊断。
3、甲功消退或阻黄引发的心律失常：甲状腺功能消退或阻塞性黄疸病人可出现心动过缓，但患者否认引发此类疾病的相干病史，可完善相干检查后排除诊断。
4、病态窦房结综合征：该病由窦房结功能消退引发，可产生多种心律失常，可因心动过缓引发心脑供血不足的症状，严重时可产生晕厥，该患者目前无上述症状，暂不斟酌。
高血压：
1、肾实质性高血压：包括急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引发的高血压，主要由于肾单位大量丢失，致使水钠储留和细胞外容量增加，和肾脏RAAS激活与排钠激素减少。肾功能检查有助明确诊断。
2、肾动脉狭窄：该病为长时间血压控制不佳致使肾血管并发症，反过来又可加重高血压，构成恶性循环，该患者有长时间高血压病史，需警惕肾动脉狭窄。但患者无尿中泡沫增多、血尿、浮肿等表现，入院查肾功能正常，尿常规正常，可查肾动脉B超明确。
3、肾上腺嗜铬细胞瘤：临床典型症状为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现，可查肾上腺B超排除。
4、原发性醛固酮增多症：患者多有长时间高血压伴低血钾病史，有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状，血压多为轻中度升高，发作时血钾可下降，可进一步查血醛固酮，肾上腺B超明确。
冠心病（无症状性心肌缺血）
1、风湿性心脏病：风心患者常伴随风湿性关节炎或肌炎病史，风湿性炎症而至的瓣膜伤害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主，临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状，重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，可查心超排除诊断。
2、扩大性心肌病：该病起病缓慢，主要特征是一侧心腔扩大，心肌收缩力下落，产生充血性心衰，常伴随心律失常，心超心腔增大，心肌收缩力下落，可行心超检查，排除该诊断。
3、肺源性心脏病：原有慢性呼吸系统疾病史，引发肺动脉压力增高，使右心扩大、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下落，乃至呼吸、心力衰竭。该患者既往无慢支病史，暂不斟酌。
冠心病（心绞痛/急性心梗）
1、主动脉夹层分离：典型表现为胸背部撕裂样疼痛，疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化，夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等，部份病例累及冠脉出现类似心梗表现，本病例根据临床表现及实验室检查可基本排除，必要时行胸部增强CT加以鉴别。
2、急性肺栓塞：多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血D-2聚体可明显升高，心电图多为右室损伤表现，与本病心电图及临床表现不符合。
3、急性心包炎：急性非特异性心包炎病发前数周多有上呼吸道感染病史，表现为突发的延续剧烈疼痛和发热，疼痛与呼吸运动相干，体检可发现心包摩擦音，心电图表现为除AVR外各导联ST段弓背向下抬高，辅检可发现ESR，WBC增高，心超可明确诊断。
房颤：
1、风心引发的房颤：风心致使的二尖瓣狭窄可引发房颤，但该患者既往无风湿性关节炎病史，除胸闷心悸外无胸痛，无晕厥，无活动后气促表现，入院查各瓣膜区未及杂音，暂不斟酌，可行心超检查鉴别。
2、冠心病引发的房颤：冠心病患者可合并房颤，患者既往无劳力性心绞痛病史，心电图无明显ST-T改变，心超未见节段性室壁运动异常病史，快房颤发作时亦无胸痛表现，目前暂不斟酌，可进一步查冠脉CT排除。
3、高心病引发的房颤：高心病患者可引发房颤，此类患者多有长时间血压偏高病史，心超示左心室向心性肥厚，心电图可见左室高电压，电轴左偏，左室肥大，可行心电图，心超检查排除。
4、甲亢引发的房颤：甲亢可并发房颤，但该患者既往无食欲亢进、多汗、消瘦、突眼病史，平时无心动过速，查体示甲状腺不大，根据不足，暂不斟酌。
上消化道出血
1、胃和十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见缘由，疼痛部位位于上腹部，隐痛或炙烤样疼痛，疼痛具有节律性，胃溃疡多为产后的饱胀痛，十二指肠溃疡多为餐前的饥饿痛，常伴随反酸、嗳气等表现，胃镜可明确诊断。
2、急性胃粘膜病变常有引发粘膜病变的诱因存在，比如药物性，过量饮酒，应激状态，败血症或严重的肝肾功能伤害。胃镜可见粘膜弥漫性充血水肿，可见出血糜烂灶。
3、肝硬化常有病毒性肝炎病史，有食欲不振，腹胀等表现，失代偿期经常伴腹水（漏出液），蜘蛛痣，肝掌，B超可见肝硬化及门脉高压的特点性表现，上消化道钡餐可见可见食管下端与胃底静脉曲张表现。
4、胃癌多见于40岁以上患者，初期无特点性表现，中晚期可见消瘦，贫血，持续性中上腹疼痛，缓慢少许持续性出血，粪隐血延续阳性，CT/MRI及胃镜对明确诊断有重要意义。
消化性溃疡
1、胃癌初期似胃溃疡，乃至医治后可暂时减缓，极易造成误诊。胃镜活检查可帮助诊断。凡年龄在40岁以上出现上腹部不适或疼痛，进食后反而加重；或节律性改变，疼痛加重，食欲不振，应斟酌胃癌的可能。应尽早作胃镜检查确诊。胃癌晚期出现上腹部包块、消瘦、贫血、恶病质，检查大便隐血延续阳性时不难鉴别，X线和胃镜均能确诊。
2、慢性胃炎和消化性胃溃疡都可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等症状。但慢性胃炎上腹痛无规律性，而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。通过X线和胃镜检查可以鉴别。
3、慢性胆囊炎和胆结石疼痛无节律性；主要为右上腹疼痛并常放射及右肩，反复发作多与进食脂肪有关；运用碱性药物不能减缓；莫菲征阳性；B超可明确诊断。
肝硬化
1、慢性肝炎初期肝硬化与慢性肝炎的临床表现相同，尤其是与慢性重型肝炎的鉴别诊断很困难。后者多有血清酶学改变，肝脏质地中等，表面光滑，B超有辅助鉴别诊断意义。
2、与伴随肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别 如原发性肝癌，血吸虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。
3、与引发腹水和腹部胀大的疾病相鉴别 常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等
腹痛待查（胆囊炎/胰腺炎等）
1、胃肠炎多有不洁饮食史或暴饮暴食史，伴随恶心呕吐腹痛腹泻等，便后腹痛可减轻或减缓。上腹部或脐周压痛明显，无反跳痛，肠鸣音亢进，血常规白细胞或中性细胞可升高。
2、胆囊炎/胆石症主要表现为持续性右上腹疼痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴随寒战发热，恶心呕吐等，墨菲氏征阳性。B超及CT可发现肿大的胆囊。
3、急性胰腺炎起病急，多有饮酒或暴饮暴食史，表现为持续性左上腹剧痛，向左腰放射，在弯腰或起坐前倾时减轻，伴随发热，恶心呕吐等，血尿淀粉酶特异性升高，B超及CT有助于明确诊断。
4、肾、输尿管结石多见于青壮年，临床表现为患者患侧腹部持续性钝痛或阵发性绞痛，，向下腹部或会阴部放射，伴随恶心呕吐，尿频尿急尿痛血尿等患侧肾区或输尿管区叩击痛或压痛，B超或尿路造影可明确诊断。
糖尿病
1、肢端肥大症因生长激素分泌过量，拮抗胰岛素作用引发糖代谢紊乱，可出现垂体性糖尿病症状，故临床上患者常表现为糖耐量减低，或并发糖尿病。应与原发性糖尿病鉴别，典型肢端肥大症症状常有助于诊断。
2、甲状腺机能亢进症甲状腺激素过量使肝糖原分解增加，加速新陈代谢。且能提高人体对儿茶酚胺的敏感性，使机体代谢亢进，葡萄糖的利用增加。典型甲亢症状及甲状腺功能检查有助于确诊。
3、慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病类似，可有轻度糖耐量减低。可能与本病引发电解质紊乱，细胞内缺钾，影响胰岛素释放，而致糖耐量异常。肾功能检查可辅助诊断。
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