攻补兼施治疗肝硬化腹水的体会
肝硬化腹水，属于中医的“臌胀”范围。前人将其分为水臌、气臌、血臌和虫臌4种。肝硬化腹水似与水臌相吻合。肝硬化腹水经治疗获腹水消退后，其复发率极高，有些病例反复的间隔时间很短，少数顽固性腹水治疗上更是十分棘手，常用的中西药物和方法甚难奏效。几年来，笔者用山西白清佐先生攻补兼施治疗水臌的方剂，常获良效。其药物的配伍是将古代医家之长与自己丰富的临床经验相结合的精华，对治疗肝硬化腹水疗效比较确切。现介绍如下:
1 病例介绍
孔××，女，53岁，病历号。 该患者肝硬化已3年，近1年来出现腹水。初期在静脉输入白蛋白及应用利尿药后，腹水能够很快消退，但有反复。近半年来，虽经两次住院综合治疗，腹水消退后很快又再反复，且腹水逐次严重、难消。年9月10日来我院门诊求治。患者自诉腹部胀痛难忍、不思饮食，24小时排尿量约ml左右。半月来，虽经静脉输入白蛋白及应用多种利尿药联合服用，仍是溲清量少。大便2～3日排1次，色黄成形，量不多。患者轻度消瘦，面色苍黄，巩膜无黄染，舌苔薄白，呼吸稍促，心肺听诊未闻异常，腹部膨隆如蛙状，腹壁青筋微露，全腹无压痛及反跳痛，腹水征(+++)，腹围87cm，体重57kg，双下肢指凹性浮肿(++)，脉象微细而弦。血检:胆红素17.1μmol/L，麝浊试验15U，谷丙转氨酶U；总蛋白60g/L，白蛋白28g/L，球蛋白32g/L，甲胎球蛋白(-)，血钾3.6mmol/L，血钠mmol/L，氯化物mmol/L。B超检查:(1)提示肝硬化；(2)门静脉高压；(3)大量腹水；(4)胆囊水肿(与腹水有关)；(5)脾肋下1cm。 综合分析该患者体质本不强壮，一经患臌，就邪气盛而正气不支，此时不宜单纯补益或攻伐，应以益脾和肝、温化利导之剂，攻补兼施。方用白清佐先生的攻补兼施汤。 药用:通草g，昆布50g，海藻50g，冬葵子g，泽泻40g，茯苓50g，白术g，小茴香50g，当归25g，干姜15g，川朴25g，益智仁15g，甘草50g，柴胡15g，木香15g，元明粉15g(冲)；另加党参50g，黄芪50g，水煎，饭后温服。每日1剂。 服第1剂后，当日尿量增加至ml，腹胀明显好转，饮食稍增，精神转佳，此后又连服14剂，尿量每日在～ml之间，腹胀满症状完全缓解，饮食大增，双下肢浮肿已不明显，腹围73cm，体重46kg，B超检查:腹水(-)。此后改用白清佐先生的温补脾肾汤。药用:党参50g，白术40g，附子30g，茯苓g，甘草10g，川朴40g，麦芽50g，砂仁20g，山楂25g，神曲25g，干姜15g，椒目50g，水煎温服，隔日1剂。 连服两月余，复查血检:胆红素正常，麝浊试验9U，谷丙转氨酶35U，总蛋白86g/L，白蛋白46g/L，球蛋白40g/L。停药后1年，追访患者，腹水未再反复。
2 体会
白清佐先生的攻补兼施的方剂，有两大特点:一是药量大，其基本方16味药中，单味药用量50g以上者达8味。二是方中甘草与海藻相反而同用，这是白老先生刻意求取李东垣“激之以溃坚”及胡洽“欲令通泄，以拔去病根”之意，两药虽相反而实相力也。此外，方中通草、冬葵子、昆布、海藻、泽泻等除湿利小便，茯苓、白术、益智仁健脾燥湿，小茴香、干姜温中散寒，木香理气行滞，当归、柴胡养血舒肝。以上诸味协和效力，则无水不去，无积不行，故臌胀可消，腹水可治。 本人由于经验不足、学识浅薄，初用时只减半剂量应用，收效甚微，后逐渐增至全量，其疗效随剂量增加而达到最佳效果，对此深有体会。 腹水消退后的治疗是至关重要的。辨证应用温补脾肾汤是对腹水消退后巩固治疗的有效方剂。方中四君子扶阳健脾，附子、干姜补火助阳，川朴、砂仁、焦三仙暖胃消食以除胀满，椒目利水，俾得水湿流行，阳气上升，则其病可除。 临床所见，应用攻补兼施方治疗后，虽排尿较多，但很少有低钾的情况，同时还可缓解门静脉高压的程度。应用温补脾肾汤能逐渐改善白、球蛋白倒置等现象。 总之，肝硬化腹水的患者，特别是难治性腹水的患者，病程都比较长，久病正气虚损往往是其必然的结果。水臌属邪盛正虚者在临床上最为多见，攻补兼施方和温补脾肾汤确是从疾病发展规律中总结出来的，急则治标，缓则治本，两方珠联璧合，缺一不可，疗效可靠。
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