孙超团队这种肥胖要当心与肝硬化营养不良
作者：王晓雨李一凡孙明宇
审校：孙超
医院消化内科
编者按：肝硬化的主要特征包含营养不良，而内脏脂肪是评估营养不良的重要指标之一。年11月，医院消化内科王晓雨医师、孙超副主任医师在FrontiersinNutrition（IF6.）上发表文章“VisceralAdiposityAssociatesWithMalnutritionRiskDeterminedbyRoyalFreeHospital-NutritionalPrioritizingToolincirrhosis”。该项研究结果表明，肝硬化患者中内脏脂肪与营养不良相关，提示人们要加强关于内脏型肥胖的认识，积极进行针对性的干预策略。本刊特邀请孙超教授团队撰文介绍该项研究成果。
FrontiersinNutrition网站文章页截图
研究背景
营养不良在肝硬化患者中非常普遍，且会增加人群并发症的发生率和死亡率。因此，筛查出营养不良的患者并对其进行营养治疗，对于降低死亡率、全身炎症反应和感染是非常必要的。医院营养优先工具（RFH-NPT）是一种专门针对肝硬化的营养筛查工具，可以预测疾病恶化和不良结局[1]。本团队既往的研究也表明，在肝硬化患者中，通过RFH-NPT评估的营养不良风险与免疫功能紊乱显著相关。
体成分包括肌肉和脂肪组织，对于客观评估患者的代谢和营养状况是非常重要的。本团队前期的研究已经充分阐明了几种体成分异常对肝硬化患者预后的影响，最近国外的研究也聚焦于肌少症与营养不良的关系。然而，在肝硬化患者中，脂肪成分异常和营养不良的关系仍不清楚。内脏脂肪过度蓄积可能会促进炎症反应和代谢失调。同样地，皮下脂肪消耗会导致内脏脂肪蓄积和胰岛素抵抗。有趣的是，一些研究表明，脂肪组织的分布而非含量是决定各种肝病预后的主要因素。
基于上述问题，本课题组于年11月在FrontiersinNutrition上发表文章“VisceralAdiposityAssociatesWithMalnutritionRiskDeterminedbyRoyalFreeHospital-NutritionalPrioritizingToolincirrhosis”，旨在研究住院肝硬化患者内脏型肥胖与营养不良风险之间的关系。
研究方法
本研究纳入了例住院的肝硬化患者，通过患者的CT图像，得到了总脂肪指数（TATI）、内脏脂肪指数（VATI）、皮下脂肪指数（SATI）、内脏脂肪/皮下脂肪组织比率（VSR）等评估指标，以上部分指标的截断值在我们前期的研究中已经得出：VSR（男性1.47，女性1.29）、SATI（男性：29.10cm2/m2，女性：26.75cm2/m2）、VATI（男性：28.42cm2/m2，女：44.02cm2/m2）。最后通过RFH-NPT将肝硬化患者的营养不良风险分为三组，即低危（0分）、中危（1分）和高危（2~7分）。
研究结果
◆基线特征
根据RFH-NPT危险度分级：低/中危组79例（44.89%），高危组97例（55.11%）。两组患者的性别、CTP分级、病因、有无腹水、BMI、有无肌少症、内脏型肥胖、白蛋白、肌酐、PT-INR有显著差异。营养不良高风险的患者呈现出的特点包含：男性为主，多为CTP-B/C级，酗酒，大多出现腹水，较低的BMI，大多合并肌少症和内脏型肥胖，血清白蛋白较低，肌酐和PT-INR较高。
◆营养不良的独立危险因素
单因素分析表明：年龄（P=0.），男性（P=0.），酗酒（P0.），CTP分级（P=0.），腹水（P0.），BMI（P=0.），肌少症（P=0.），内脏型肥胖（P0.）和白蛋白（P=0.）与营养不良高风险显著相关。考虑到酒精性肝病在原始RFH-NPT评分中权重较大，我们决定构建2个多因素logistic回归模型。在模型1中，我们发现：内脏型肥胖具有临界意义（OR=2.，95%CI：0.~7.，P=0.）。在排除病因的模型2中，男性（OR=2.，95%CI：1.~6.，P=0.）、BMI（OR=0.，95%CI：0.~0.，P=0.）、白蛋白（OR=0.，95%CI：0.~0.，P=0.）和内脏型肥胖（OR=3.，95%CI：1.~8.，P=0.）为住院肝硬化患者营养不良风险的独立危险因素。
◆脂肪组织和RFH-NPT的性别分层分析
既往研究表明，脂肪组织的分布具有性别差异。在肝硬化患者中，男性的VATI水平较高，而女性则是SATI水平较高。因此，基于RFH-NPT，我们进一步探讨了不同性别的脂肪成分与营养不良风险之间的关系（图1）。
结果显示：不同营养不良风险患者的TATI（男性：.80±43.54vs.92.19±37.94cm2/m2，P=0.；女性：.70±54.65vs.98.19±49.92cm2/m2，P=0.）、SATI（男性：49.50±25.16vs.36.39±15.96cm2/m2，P=0.；女性：62.23±34.50vs.50.91±27.35cm2/m2，P=0.）和VATI（男性：51.09±23.60vs.55.80±25.88cm2/m2，P=0.；女性：49.42±24.48vs.47.28±26.05cm2/m2，P=0.）无显著差异。相反地，男性患者营养不良高危组发生内脏型肥胖的比例高于低/中危组（47.27%vs.17.86%，P=0.），在女性中，这一差异具有临界意义（19.05%vs.5.88%，P=0.）。
图1.按照性别分组的脂肪成分和RFH-NPT不同危险度组间比较
小结
越来越多的证据表明，营养不良是肝硬化患者出现并发症和死亡的一个预测因子，采取针对性的干预措施以改善营养不良状态和相关并发症具有重要临床意义。鉴于目前还没有关于营养不良风险筛查的通用方法，基于数个肝病中心和学会的推荐，并结合本团队前期的研究，我们采用RFH-NPT识别高营养不良风险的患者。
本研究发现，住院的肝硬化营养不良高危患者BMI水平较低，内脏型肥胖比例较高。尽管在大多数评估肝硬化预后的研究中，BMI一直备受
