王拥军回眸2014五隐源性卒中
作者：王拥军
原文载自：中国卒中杂志.;10(1):1-13
9隐源性卒中患者心房颤动的识别：难以压抑的心动
病因诊断是缺血性卒中临床处理非常重要的步骤，但是尽管采用了详尽的临床检查，仍然有20%左右的患者不能查到病因，这组患者被称为隐源性卒中。这组卒中患者可能包括一部分使用常规方式不能识别的阵发性心房颤动患者，年发表了两个相关的大规模的研究。
一个来自加拿大的长时程动态心电监测可改进隐源性卒中患者心房颤动的诊断和治疗研究——脑梗死后心房颤动监测（EventMonitorBeltforRecordingAtrialFibrillationafteraCerebralIschemicEvent，EMBRACE）研究，目的是以常规动态心电监测未发现心房颤动的近期隐源性缺血性卒中或TIA患者为研究人群，比较30d心电监测和重复24h动态心电监测对阵发性心房颤动的检出率（图18略）。这个研究是多中心随机对照研究，病例来自加拿大16个卒中中心（加拿大卒中协会），采用1∶1随机区组设计。研究对象是年龄≥55岁，无既往心房颤动病史，急性栓塞性缺血性卒中（神经影像支持）或TIA，不明原因，发病6个月以内。心电记录采用事件触发循环记录仪（BraemarInc，ERAF）和非粘合性电极带（Accuheart电极带，CardiacBio-SystemsInc）。主要终点在随机化后90d内发现1个或多个持续30s或更长时间的心房颤动或心房扑动心电片段。研究最终纳入例患者，其中30d心电监测组例，重复动态心电监测例。30d监测组的82%的患者完成了≥3周的监测；30d监测组中，未监测到心房颤动的患者有85%完成了≥3周的监测。
EMBRACE结果发现，持续30s以上的心房颤动在干预组检出率为16.1%（45／），对照组为3.2%（9／），绝对相差12.9％（95%CI8.0～17.6，P0.），需筛查例数（numberneededtoscreen）等于8。持续2.5min以上的心房颤动在干预组检出率为9.9%（28／），对照2.5%（7／），绝对相差7.4％（95%CI3.4～11.3，P0.）。90d干预组18.6%（52/）使用口服抗凝治疗，对照组11.1%（31/）使用口服抗凝治疗，绝对相差7.5％（95%CI1.6～13.3，P=0.01）。
EMBRACE研究提示，每6个年龄≥55岁的隐源性卒中或TIA患者中就有1个合并阵发性心房颤动，年龄超过75岁该比例是1/5。卒中/TIA后1个或2个动态心电检测不足以筛查阵发性心房颤动，长时间连续监测30d心电是可行的，可提高30d心房颤动检出率，使抗凝药物应用比例提高。
另一项研究是来自意大利Catholic大学心脏病研究所的TommasoSanna教授牵头的隐源性卒中与潜在心房颤动研究（CRYptogenicSTrokeandunderlyingAtriaLFibrillation，CRYSTAL-AF），其主要目的是判断使用植入式心脏监测长期监测心脏策略在隐源性卒中患者发现心房颤动是否优于常规监测。选择40岁以上隐源性卒中和TIA患者例，其中例使用植入式心电记录（REVEALXT）（图19略），另外例患者使用常规心电记录。
研究6个月时，植入心电记录组发现心房颤动率8.9%，常规对照组为1.4%，两组具有显著差别［危险比（harzardratio，HR）6.4，95%CI1.9～21.7，P0.］。12个月时，植入心电记录组发现心房颤动12.4%，常规对照组为2.0%，两组具有显著差别（HR7.3，95%CI12.6～20.8，P0.）。
心房颤动的识别随着时间而增加，到36个月植入心电记录组发现心房颤动率为30%，而对照组只有3%。对于发现心房颤动的患者，89%被医生给予了口服抗凝剂治疗。该研究提示对于隐源性卒中应该进行长时间心电监测。
10原因不明的栓塞性卒中：新概念带来的新希望
隐源性卒中的治疗是个临床难题，因为病因不明，临床难以选择特定的药物。年，来加拿大、德国、美国等专家组成的隐源性卒中／原因不明的栓塞性卒中（embolicstrokesofundeterminedsource，ESUS）国际工作组（CryptogenicStroke/ESUSInternationalWorkingGroup）提出了一个全新的概念，即ESUS。假定绝大数隐源性卒中是血栓栓塞性，血栓栓塞的来源包括心脏来源、通过未闭的卵圆孔的静脉血栓、动脉粥样硬化性斑块等（图20略）。专家建议当缺血性卒中为非腔隙性梗死、找不到心脏和动脉明确病因时，定义为ESUS。
ESUS的诊断建议包括：①脑CT或磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）显示非腔隙性卒中；②供应缺血区域的颅外与颅内动脉均需成像以排除远端50%的狭窄（动脉造影、MRI、CT血管成像、多普勒超声等）；③排除心源性栓塞（12导联心电图、24h的心律监测）。
对于ESUS来说，栓塞主要是血栓，因此推测抗凝治疗优于抗血小板治疗。因此，亟需随机对照试验来验证新型口服抗凝剂用于治疗ESUS。在这个学说指导下，加拿大和德国学者牵头启动了两个使用新型口服抗凝剂用于ESUS的临床试验。
一个临床试验是利伐沙班和阿司匹林对原因不明的栓塞性卒中患者预防卒中复发或系统性栓塞效果比较试验（RivaroxabanversusAspirininSecondaryPreventionofStrokeandPreventionofSystemicEmbolisminPatientswithRecentEmbolicStrokeofUndeterminedSource，NAVIGATEESUS）。这个试验包括发病1周至6个月的原因不明的栓塞性卒中，比较利伐沙班（15mg）和阿司匹林（mg）的二级预防效果，预计样本量例（图21略）。
另一项临床试验是达比加群对原因不明的栓塞性卒中二级预防作用研究DabigatranEtexilateforSecondaryStrokePreventioninPatientsWithEmbolicStrokeofUndeterminedSource，RE-SPECTESUS）。预计纳入例发病3个月内的ESUS，患者随机接受达比加群（dabigatran）和阿司匹林（1∶1），每3个月随访一次，随访时记录所有不良事件、严重不良事件和预后。预计研究3年结束。
这两个临床试验的开展将为脑血管病临床治疗开辟新的疆域，以更为简便的思维解决临床对病因诊断的困难。无论是阳性结果还是阴性结果，试验的结局都值得期待。
年，国家重点研发专项将会正式启动，脑血管病的研究将会列入专项，这将是中国脑血管病研究的强大动力，在这个动力的推动下，中国脑血管病的研究步伐将会大大加快，在未来国际脑血管病研究的舞台中国的角色越来越重要，中国的声音越来越响亮。这正是我们的期待。
(参考文献略)
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