述评叶永安慢性乙型肝炎及其相关疾病一体化
乙型肝炎病毒(HBV)感染可引起肝炎、肝硬化甚至肝癌等相关疾病，至今仍是全球重要的公共卫生问题之一。据统计，全球每年因HBV相关死亡约万例，而我国HBV感染者有万，约占全球三分之一[1-3]。尽管近年来我国因疫苗防护措施的推行，新发感染已明显降低，但慢性乙型肝炎(CHB)高人群基数、低诊断率和低治疗率[]，使得我国距离实现世界卫生组织要求的年消除CHB的目标仍有较大差距。此外，CHB高人群基数所带来的“次生灾害”同样不能忽视，即便CHB本身的治疗取得突破性进展，在未来的若干年，CHB相关的疾病依然是重要的医疗负担。
对于CHB的治疗，根据年指南[5]，以最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿、肝癌和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间为目标；同时建议放宽抗病毒治疗“门槛”，降低ALT治疗阈值，对于HBV携带者以及轻症纤维化等患者采取扩大治疗，但ALT治疗阈值仍未达成共识。此外，CHB的治疗手段仍以核苷(酸)类似物(NUC)及干扰素(IFN)α为主，但随着治疗方案不断优化，以及具有抗病毒和调节免疫作用的多种药物不断出现，为CHB的治疗提供了新思路。尽管肝炎-肝硬化-肝癌的发生是一个连续过程，但当前指南对于各阶段的治疗相对独立，缺乏连贯性、一体化的治疗措施。中医药在治疗CHB上具有独到优势，包括根据患者的个体情况和在不同疾病阶段的主要矛盾，采用辨证施治的策略，能够制定个体化的治疗方案，并多靶位地作用于CHB的各个环节，单用或联合西药标准治疗，在改善临床症状、恢复肝脏功能、调整免疫功能、阻断和逆转肝纤维化以及促进CHB临床治愈等方面具有一定的优势，并在西医学尚缺乏有效手段的疾病关键阶段(如免疫耐受期、肝细胞癌癌前病变阶段)取得先发优势。对于CHB及其相关疾病，中医药不仅是标准抗病毒治疗方案的有力补充，也能够建立具有独特优势的治疗体系。因此，形成中医、中西医结合的一体化治疗体系，对于CHB及其相关疾病的治疗具有重要意义。
1CHB及其相关疾病的一体化治疗及优化策略
1.1关口前移，早期干预目前对于HBV携带者及HBV轻症纤维化等患者的抗病毒指征在年指南中已放开，但ALT治疗阈值还未充分达成国际共识[5]。由于越来越多证据[6-7]表明这些患者有隐匿进展的风险，因此针对此类患者治疗关口前移，做好风险防控是十分必要的。
1.2现有治疗方案的优化即采用多学科联合治疗方案以进一步提升治疗效果，包括抗病毒，逆转肝纤维化，阻断早期癌症进展，降低肝衰竭病死率等。
1.3建立新方案调节免疫以恢复免疫稳态，抗病毒治疗是CHB治疗的重点，而免疫调控是CHB治疗的核心。在未接种疫苗的成年人中有约5%在感染病毒后，由于自身免疫功能失调进而发展为CHB[8]，同时部分抗病毒治疗效果不佳的患者也需要进行免疫调节，因此在CHB治疗中，不能仅考虑抗病毒考虑，更需要调节人体免疫功能，改善肝脏免疫微环境，提高人体自身抗病毒能力，才能达到对病毒的免疫控制，达到临床治愈的效果。
1.对传统治疗终点的再认识我国指南[9]对CHB治疗理想的治疗终点：即停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。此外，根据《慢性乙型肝炎防治指南(年版)》[5]，对于部分符合条件的患者，应追求临床治愈，即停止治疗后仍保持HBsAg阴性(伴或不伴抗-HBs出现)、HBVDNA检测不到、肝脏生化指标正常、肝脏组织病变改善。但在实际临床中HBsAg阴转的目标是较难实现的，盲目追求此目标，对患者的经济负担以及治疗依从性也会产生影响。因此，CHB治疗终点应考虑合理追求“临床治愈”，最大限度防止复发，减轻患者负担。
1.5新指标的临床应用近年来，血清HBV前基因组RNA(pgRNA)、HBV核心相关抗原(HBcrAg)和高尔基体跨膜糖蛋白73(GP73)等新指标相继用于评价CHB疾病进展和预后。其中pgRNA和HBcrAg与传统病毒学指标相比，能够更真实地反映肝内HBVDNA的活性[10-11]。因此，这些新型指标既可在CHB患者传统病毒学指标恢复正常后持续监测病毒活性以及治疗效果，又可以深入反映病毒状态，识别高危人群，及早反馈疾病进展；同时还可用于预测NUC治疗的部分患者在“临床治愈”前的停药风险，优化治疗策略，减轻医疗负担。
CHB的一体化治疗方案是优化治疗时机与优化治疗方案的有机结合，其目标是强化治疗效果，预防和延缓并发症的发生以及早期监测防止疾病反复，这也充分体现出“未病先防、既病防变”和“瘥后防复”的中医“治未病”和“整体观”的诊疗思路。
2CHB一体化治疗的分阶段诊治实践
2.1CHB携带状态CHB携带状态包括慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态，根据年指南[5]，前者处于免疫耐受期，后者处于免疫控制期，虽然都存在血清HBVDNA和HBsAg阳性，但血清ALT和AST持续正常，无肝脏病理反应，而这类患者并不符合指南中HBVDNA阳性且ALT大于正常值上限(ULN)的抗病毒治疗指征。但实际上，其中一定比例的患者仍有较高的疾病进展风险，且越来越多的证据支持这类患者同样需要抗病毒治疗[6,12]。目前，包括IFN-α、NUC以及疫苗等多项临床研究[13-15]却表明，这些治疗措施对于CHB携带状态的治疗无法发挥最佳优势。
重大传染病专项(中医部分)在“十一五”期间开始
