短篇论著乙型肝炎肝硬化患者医院获得性

文章来源：中华肝脏病杂志,,25(01):41-43

作者：陈霞俞莹莹戴再友夏晨梅李东颜海帆

感染是肝硬化患者最常见的并发症之一[1]。目前已经发现低蛋白血症、消化道出血、侵入性操医院获得性感染的危险因素[2]。近年来研究结果显示，肝硬化患者存在免疫功能紊乱[3]。有研究结果提示肝硬化患者CD4+T淋巴细胞数量和功能异常在肝硬化患者中普遍存在，这与其感染高发可能相关[4]。采用ImmuKnow方法体外检测CD4+T淋巴细胞活化后细胞内三磷酸腺苷(adenosinetriphosphate，ATP)浓度是目前公认的量化评估细胞免疫功能的方法[5]。该方法已于脏器移植感染、自身免疫性疾病中得到应用[6,7]。然而，采用ImmuKnow方法了解肝硬化患者免疫功能状态尚缺乏研究。本研究以乙型肝炎肝硬化患者为研究对象，探讨ImmuKnow法监测免医院获得性感染的价值。

1．病例选择：

选择年8月至年8月医院就诊的乙型肝炎肝硬化患者为研究对象。纳入标准：（1）符合年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的肝硬化诊断标准；（2）年龄≥18岁；（3）医院获得性感染；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）入院前即合并感染；（2）合并艾滋病、肿瘤、系统性红斑狼疮、血管炎等影响淋巴细胞免疫功能的疾病；（3）资料不完整者。

2．医院感染诊断：

参照卫生部年颁布的《医院感染诊断标准》。自发性腹膜炎：腹水的白细胞分类中中性粒细胞个/μl，和（或）腹水培养出致病菌。呼吸道感染：根据临床症状(咳嗽、咳痰等)、体征(听诊闻及啰音、爆裂声或支气管呼吸音等)和实验室检查(痰染色阳性、痰培养阳性、肺CT提示炎症性改变)。胃肠道感染：根据腹泻、腹痛症状及实验室检查（大便常规白细胞阳性、培养找到病原微生物）；泌尿系感染：根据症状（尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热）和实验室检查（尿常规提示尿白细胞阳性，中段尿培养到微生物）；败血症：体温38℃，伴有寒战，血培养阳性，但无特别侵入途径。

3．观察指标：

包括性别、年龄、住院时间、Child-Pugh分级、病程、侵入性操作合并症（腹水、消化道出血、肝性脑病、肝功能异常、肾功能异常）等一般资料和实验室指标（包括白蛋白、肝功能、肾功能、CD4+T淋巴细胞ATP值）。实验室检查均采用入院次日清晨空腹血检测。其中白蛋白、肝功能、肾功能采用日本OLYMPUS-全自动生物化学分析仪检测；CD4+T淋巴细胞ATP值按照ImmuKnow试剂盒(购自美国Clylex公司)说明书进行操作，在全血样本收集后6h内按1∶4稀释全血液进行淋巴细胞刺激培养，在37℃、5％CO2条件下孵化15～18h后测定CD4+T淋巴细胞的ATP值。

4．统计学方法：

采用SPSS18.0软件进行数据处理，计量资料用(±s）表示，计数资料用构成比表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归分析。P0.05为差异有统计学意义。

1．一般情况：

共例纳入本研究，其中男性例，女性例；年龄：65岁例，≥65岁例；住院时间：10d57例，≥10～20d例，≥20d例；Child-Pugh分级：A级例，B级例，C级63例；病程：1年53例，≥2～5年例，≥5年例；侵入性操作者46例；合并腹水者例；合并消化道出血者77例；合并肝性脑病者29例；合并肝功能异常者例；合并肾功能异常者77例。

2．乙医院获得性感染发生率：

例乙型肝炎肝硬化患者中，67例发生感染，占20.62%；其中自发性腹膜炎24例，占35.82%；呼吸道感染15例，占22.39%；胃肠道感染10例，占14.93%；泌尿系感染7例，占10.45%；败血症11例，占16.42%。

3．感染组和非感染组CD4+T淋巴细胞ATP值的比较：

感染组CD4+T淋巴细胞ATP值（.42±93.45）mg/L显著低于非感染组[（.64±.56）mg/L]，差异有统计学意义（t=-8.，P0.）。

4．ROC曲线分析：

以感染组CD4+T淋巴细胞ATP值为观察组，以非感染组CD4+T淋巴细胞ATP值为对照组，绘制ROC曲线。曲线下面积＝0.，通过ROC曲线确定cutoff值为mg/L，敏感度为0.81，特异度为0.79，见图1。

图1受试者工作特征曲线

5．乙医院获得性感染危险因素的单因素分析：

两组性别、腹水、肝性脑病、肝功能异常方面比较，差异无统计学意义（P0.05）；两组年龄、住院时间、血清白蛋白、Child-Pugh分级、病程、侵入性操作、消化道出血、肾功能异常方面比较，差异有统计学意义（P0.05），见表1。

6．乙医院获得性感染危险因素的logistic回归分析：

以是否发生感染为因变量（否=0，是=1），以单因素分析有统计学意义变量为自变量[（年龄：65岁=0，≥65=1）、（住院时间：10d=1，≥10～20d=2，≥20d=3）、（血清白蛋白：30g/L=1,≥30～40g/L=2,≥40g/L=3）、Child-Pugh分级：A=1，B=2，C=3）、病程（1年=1，≥2～5年=2，≥5年=3）、侵入性操作（无=0，有=1）、消化道出血（无=0，有=1）、肾功能异常（无=0，有=1）、CD4+T淋巴细胞ATP值：mg/L=0，≤mg/L=1]，进行logistic回归分析，结果提示CD4+T淋巴细胞ATP值、住院时间、Child-Pugh分级、血清白蛋白、侵入性操作、消化道出血是乙医院获得性感染的危险因素，见表2。

既往研究发现住院时间、血清白蛋白水平、肝功能分级、侵入性操作、消化道出医院获得性感染的危险因素[2]。本研究与其结果相似，但发现低CD4+T淋巴细胞ATP值感染风险比远高于传统危险因素。采用ImmuKnow方法体外检测CD4+T淋巴细胞活化后细胞内ATP值是目前公认的量化评估细胞免疫功能的方法[5]。刘军等[6]研究发现中国健康人群CD4+T淋巴细胞ATP值为±，本研究结果提示，乙型肝炎肝硬化患者感染组（.42±93.45）和非感染组（.64±.56）CD4+T淋巴细胞ATP值均处于中反应区，但显著低于健康人群。ROC曲线分析提示mg/Ｌ为感染与否的平衡点，提示对于CD4+T淋巴细胞ATP值低于mg/L需要改善其免疫功能状态来降低其感染并发症的发生率。目前尚未查阅到对肝硬化患者CD4+T淋巴细胞ATP值的相关研究，但在系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎患者中均有报道，均提示检测CD4+T淋巴细胞ATP值有助于判断患者的感染风险。然而，检测CD4+T淋巴细胞ATP值价格昂贵、检测需时较长，暂时可能无法广泛应用于临床。

参考文献（略）

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