肝硬化合并肝性脑病患者的营养治疗
肝性脑病是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。诱发肝性脑病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。肝性脑病的临床表现复杂，但一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍。
肝硬化合并肝性脑病患者营养治疗的目的是通过合理摄入营养物质，科学控制总热量和蛋白质，减少体内氨以及代谢毒物的产生，从而促进肝细胞的修复，改善肝功能，避免肝性脑病的发生并阻止其向危重方向发展。一般应给予低蛋白或优质植物蛋白、高碳水化合物、低脂肪、适量热能饮食，同时要有充足的维生素。
1.热量的供应：肝硬化患者发生肝性脑病时，供给充足的热量是满足脑组织代谢、减少体内组织蛋白分解、促进肝细胞修复的重要环节。肝硬化患者代偿期能量供给按每天25～35kcal(1kcal=4．kJ)/kg计算，合并营养不良时酌情增加，合并肝性脑病时酌情减至每天20～25kcal/kg，主要通过提高葡萄糖和脂肪乳的供给以保证足够热量，糖类提供的热量占非蛋白质能量需求的50%～60%，脂肪中非饱和脂肪酸占40%～50%的非蛋白质能量需求。
2.蛋白和氨基酸的供应:植物蛋白较动物蛋白含有更多的膳食纤维，可减少消化时间、加快氨经粪便排泄、改善微生态平衡；植物蛋白中富含促进氨经肾脏排泄的鸟氨酸和精氨酸，因此肝硬化患者应摄入尽可能高比例的植物蛋白。动物蛋白质以乳类产氨相对较少，蛋类次之，肉类产氨最多，故肝性脑病患者的动物蛋白以乳类摄入为首选。若患者并无肝昏迷的证据，可按每日0．6g/kg提供蛋白质饮食。轻度肝性脑病，蛋白质控制在20～40g/d，以植物或乳类蛋白质为主，同时口服乳果糖以减少肠道中氨的吸收。中重度肝性脑病，暂禁食蛋白质，以糖类为主要热量来源，并加以支链氨基酸制剂。患者苏醒后可逐渐恢复蛋白质饮食，开始时先给予20g/d蛋白质，每3～5d增加10g，最后逐步增加至40～60g/d。
3.维生素、微量元素和电解质的供应:补充足量维生素、矿物质和微量元素有助于促进肝脏损害的修复，维持肝功能，进而纠正营养不良状态。对失代偿期肝硬化或有营养不良风险的患者应给予加强补充多种复合维生素制剂，这对改善肝性脑病有积极意义。有腹水的患者可减少膳食中钠的摄入，但长期限钠可加重患者消化道症状、继发RAS紊乱以及加重水肿。低钠还可改变大脑功能，诱发肝性脑病的发生。因此，对于肝性脑病的患者尤其需注意纠正电解质紊乱。微量元素如锌的缺乏可导致鸟氨酸氨甲酰基转移酶活性降低，影响尿素生成，补锌可以改善神经精神症状。锰中毒可能是肝性脑病的发病机制之一，应避免含有锰制剂的营养配方长期摄入。
4.益生菌和益生元:益生菌和益生元通过调节肠道菌群抑制肠道有害细菌生长过度，维持肠道生态平衡，可有效减少内毒素易位，减少肝脏的二重损伤。也可降低肠道内pH值以减少氨的吸收等，对肝硬化肝性脑病患者的治疗具有一定价值。
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