脂肪肝了，可能得这样手术肝移植

近年来，随着人民生活水平的提高，饮食脂肪含量的增加以及更多的多坐少动的生活方式，使得肥胖、高脂血症、糖尿病及由此引起的非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdiease,NAFLD）的发病率有明显上升趋势。

▌什么人需要做这个手术

肝移植主要用于单纯性脂肪肝演变的脂肪性肝炎（NASH）和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况（III）。BMI40kg/m2为肝移植的禁忌证[1]。

▌手术方式

原发性肝癌。肝移植标准术式是原位肝移植（orthotopiclivertransplantation）和背耿式肝移植（piggybacklivertransplantation）。前者将受体下腔静脉连同肝一并切除，并将供体的肝作原位的吻接。后者则保留受体下腔静脉，将受体的肝静脉合并成形后与供体的肝上下腔静脉作吻合。背驮式的优点在于：当作供、受肝的肝上下腔静脉吻合和门静脉吻合时，可完全或部分保留下腔静脉的回心血流，以维持受体循环的稳定。

此外，为了充分利用供肝，还有减体积肝移植（reduced-sizelivertransplantation），是把成人的肝减体积后（如仅用肝左外叶）植人儿童体内。劈离式肝移植（split-livertransplantation）即是把一个尸体供肝劈割成两半分别移植给两个不同的受体。活体亲属供肝移植（living-relatedlivertransplantation），则多取父母或兄弟姐妹间的部分肝（左外叶、左或右半肝）移植给其亲属，前提是务必保证对供体尽量少的危害性，而受体又能获得与常规肝移植相似或更好的效果。此外，还有异位辅助肝移植（heterotopicandauxiliarylivertransplantation）等，但临床少用[2]。

▌麻醉选择

采用全身麻醉或全身麻醉复合硬膜外阻滞。麻醉前用药为咪唑安定2～2.5mg（肝昏迷病人不用此药）、阿托品0.5mg，于术前30min肌注。采用气管内静吸复合全身麻醉或气管内静吸复合全身麻醉+硬膜外腔阻滞；非肝昏迷病人诱导用药采用异丙酚2mg/kg、芬太尼5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg；肝昏迷病人药物减量。麻醉诱导期吸入氧浓度%[3]。

▌术前需要准备什么

1、配合医生进行术前评估包括全身和营养状况评估和肝功能评估。

2、营养支持肝移植病人术前营养不良与术后并发症明显相关，所以积极的营养支持是相当必要的，术前应给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。

3、控制腹水腹水几乎发生在所有肝硬化病人，经常是可以控制的。措施包括限制盐摄入（NaCl：1～2g/d）[4]。

▌术后护理

1、体温监测由于供肝冷冻，肝移植手术时间长，以及肝的低温灌洗及体外循环转流均可引起体温下降，而低体温可引起心率紊乱、心肌缺血、室上性心动过速等心电图改变，甚至心跳骤停。因此术后必须持续监测体温的变化。

2、严密观察24h出入量准确记录24h出入量，出入量的详细记录对移植患者有着重要的意义，特别是排出量的变化往往是超急性排斥或急性排斥的早期表现。

3、引流管的护理由于肝移植放置的引流管较多，而且管道停留时间较长，术后一般留置胃管、18号T管、右隔下引流管、温氏孔引流管、肝门引流管等，引流管护理的好坏直接影响病情观察，所以做好各种管道的护理是重要环节之一。

4、饮食护理肝移植术后24h内主要以肠外营养为主。根据移植肝的代谢特点，适量输入葡萄糖、氨基酸、白蛋白、球蛋白，在静脉补液供给能量时应特别注意水电解质平衡，并及时调整胰岛素用量，维持血糖稍高于正常值，以促进肝糖原合成，补充维生素、微量元素，避免使用脂肪乳剂以减轻肝脏负担。

手术24h后采用肠内营养，肠内营养有其优越性:营养全面，安全简易，价格便宜，温度适中，刺激小，可保护肠道黏膜，促进胃肠道的吸收功能和机体的康复，减少细菌移位引起的肠源性感染，减少静脉补液量，有利于肝移植患者机体的早期康复及长期存活。

5、并发症的观察及护理出血、排斥反应、精神异常。

6、出院指导注意个人卫生，尽量不要到人多的地方，预防感染；定时出院复查检测免疫抑制剂血药值浓度，检验肝肾功能；出现头痛、黄疸、发热、呕吐、腹泻、尿痛、高血压、下肢水肿医院复诊[5]。

参考资料

[1]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[J].《中华肝脏病杂志》年3月第14卷第3期

[2]吴在德,吴肇汉.《外科学第7版》[M].北京：人民卫生出版社

[3]黄文起.《原位肝移植术的麻醉管理》[J].《中华医学杂志》年6月25日第81卷第12期

[4]黄文起,窦云凌.《肝移植病人术前评估与准备》[J].《实用医学杂志》年第20卷第5期

[5]李爱改.《肝移植患者术后的护理体会》[J].《年河南省外科现代护理理论与循证实践新进展学习班论文集》

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