治疗失代偿期肝硬化如何判断白蛋白剂量是否
编者按：肝硬化是由一种或多种病因长期、反复刺激肝脏所引起的弥漫性损害。肝硬化早期肝功正常，肝脏可凭剩余功能承担身体机能需求，即代偿期肝硬化；当肝硬化发展到一定阶段，身体机能需求超出其代偿能力，即失代偿期肝硬化。失代偿期肝硬化患者会伴有腹水、门静脉高压等多种并发症。对失代偿期肝硬化的治疗，白蛋白是颇被临床认可的方法之一。
失代偿期肝硬化主要病理生理特征——
全身性炎症和心血管功能障碍
年，“外周血管扩张假说”提出有效血容量减少是失代偿期肝硬化患者心血管状态的主要特征。到了肝硬化晚期，患者心输出量的下降，也会进一步导致有效血容量的减少。另外，失代偿期肝硬化患者还会表现出促炎和促氧化的状态。有研究表明，全身炎症对免疫功能和细胞代谢的直接影响，就是失代偿性肝硬化患者器官功能出现障碍的主要原因，尤其是那些发展为急慢性肝功衰竭的患者。
失代偿期肝硬化治疗——
白蛋白何以可行？
在失代偿期肝硬化所有相关治疗中，白蛋白是颇被临床认可的方法之一。
白蛋白是人体血浆中最主要的蛋白质，可维持渗透压、并作体内很多小分子的运输蛋白。通常，白蛋白用于治疗失代偿期肝硬化患者，是因为它可提高患者有效血容量。另外，白蛋白是血液循环中主要的抗氧化剂之一，可清除体内大量的活性氧和氮类物质，也可通过稳定内皮细胞来促进血管的完整性。最重要的是，白蛋白可以通过不同的机制来调节体内炎症和免疫反应。有实验发现，在有肝硬化和腹水的小鼠模型中，注射白蛋白后，小鼠能通过拮抗促炎细胞因子和心脏组织氧化应激的作用来恢复心脏的收缩力；另外，白蛋白和循环前列腺素E2联用有助于增强失代偿期肝硬化患者的免疫力。
所以，从病理生理学的角度看，延长白蛋白的给药时间，是一种有效的失代偿期肝硬化的治疗方法。
白蛋白治疗失代偿期肝硬化——
总生存获益PK不获益
虽然白蛋白被临床认可且从病理生理学角度看是合理的治疗方案，但患者的总生存获益情况究竟如何？
PointA:总生存获益、降低死亡危险比、降低严重并发症：年，CaraceniP等发现，较标准治疗，白蛋白治疗组的失代偿期肝硬化患者18个月总生存率明显更高且死亡率危险比降低38%。同时，腹腔积液、顽固性腹水等严重并发症发生率也显著降低。DiPascoliM等发表的一项前瞻性非随机临床试验结果进一步证明了上述结果。这项试验纳入70例肝硬化且伴顽固性腹水患者，接受白蛋白治疗的患者24个月总体死亡率明显低于仅接受标准治疗的患者。
PointB:并发症、死亡率无明显获益：SolàE等发表的一项对照临床试验得出了不同的结果。在这项临床试验中，例等待肝移植伴有腹水患者随机接受白蛋白+标准治疗和安慰剂+标准治疗，随访12个月中两组出现并发症的概率和死亡率并无明显差异。
前沿速递——
前述结果不一致，原因可能是剂量没给够
年，Fernández等在Gastroenterology发表了基于Pilot-PRECIOSA和INFECIR-2两个临床试验的结果，为失代偿期肝硬化患者治疗提供了新思路。Pilot-PRECIOSA试验旨在确定，不同剂量白蛋白治疗12周是否可恢复血浆白蛋白水平、是否可改善全身炎症和心血管功能障碍情况。结果显示，对晚期肝硬化患者长期使用白蛋白，可以恢复正常的血浆白蛋白水平，且能改善左心室功能。INFECIR-2试验结果表明，和仅使用抗生素治疗的患者相比，使用白蛋白+抗生素治疗的患者的血浆肾素浓度和循环血浆细胞因子显著降低。这项研究得出三个主要结论：（1）延长白蛋白给药时间有助于减轻全身炎症和改善心血管功能障碍。（2）这个改善效应与白蛋白剂量相关。（3）只有在血浆白蛋白恢复正常水平后，白蛋白才具有获益效果。
对此，PaoloCaraceni表示，白蛋白应该用作失代偿期肝硬化患者的药物，而不仅仅作为血管扩张剂。并且，白蛋白的剂量对于达到疗效非常重要，低剂量可能导致无效的治疗。前面提到的SolàE等研究只采用了与CaraceniP研究中一半的剂量，所以其治疗没有获得临床改善。
临床实践——
如何判断白蛋白治疗剂量足够与否？
Fernández等这一研究发现，只有高剂量白蛋白治疗组（每周1.5g/kg，治疗12周）才能使血清白蛋白水平恢复正常（达到近4g/dL的中位水平）；并且，CaraceniP发表的事后分析研究表明，血浆白蛋白水平和患者存活密切相关。
因此，PaoloCaraceni推测，只有当白蛋白治疗剂量能够让血浆白蛋白水平提高至正常水平，才能产生相应的疗效。
Fernández等这一研究还表明，即使是晚期失代偿期肝硬化患者，使用高剂量白蛋白治疗也是安全的，没有出现门静脉高压等其他相关并发症的报道。然而，我们必须重视，当高剂量的白蛋白应用于有心力衰竭、肺动脉高压、严重肺炎、高出血风险的胃食管静脉曲张患者时，仍需告知其风险。
PaoloCaraceni鼓励改变白蛋白治疗适应证，从只治疗特定晚期肝硬化的合并症，到更为全面的应用。以此，减少危及生命的并发症发生率，提高患者生存率。
本文源起：年，Fernández等在Gastroenterology上发表了用白蛋白(HA)来治疗失代偿期肝硬化患者的研究。而后，AnnalsofTranslationalMedicine杂志邀请意大利博洛尼亚大学的PaoloCaraceni等就此发表述评（PaoloCaraceni于年完成了一项为期10年、包括例失代偿期肝硬化患者的研究，对失代偿期肝硬化的治疗有十分丰富的经验）。
述评：
PaoloCaraceni.Prolongedalbuminadministrationinpatientswithde
