肝硬化二并发症及治疗
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肝硬化二
目录
五、并发症
六、治疗★★★★
Step5.
并发症
1、消化道出血:为最常见的并发症。
（1）食管胃底静脉曲张出血（EGVB）（每年外科学考试重点，西综考点）：门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因，诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。临床表现为突发大量呕血或柏油样，伴出血性休克等。
（2）消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎----8版教材新增
（3）门静脉高压胃病----8版教材新增
2、肝性脑病：本病最严重的并发症,也是最常见的死亡原因（肝硬化的病人出现昏迷、嗜睡就是肝性脑病）
肝硬化的并发症总结：
①肝硬化最常见的并发症是食管-胃底静脉破裂出血；
②肝硬化最严重的并发症是肝性脑病；
③肝硬化最常见的死亡原因是肝性脑病：
和原发性肝癌总结到一起记忆：
①原发性肝癌最严重的并发症是肝性脑病；
②原发性肝癌最常见的死亡原因是肝性脑病
3、胆石症
4、感染：
（1）自发性细菌性腹膜炎（属于原发性腹膜炎，见后续章节），多为革兰氏阴性杆菌感染（大肠杆菌等），它的表现是表现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，全腹压痛和腹膜刺激征。一个肝硬化的病人出现了腹膜刺激征（腹痛、肌紧张、压痛及反跳痛）+腹水增加，那就是自发性腹膜炎。如果出现了呼吸系统的症状就是肝肺综合症，见下文。
（2）胆道感染----8版教材新增
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（3）肺部、肠道及尿路感染----8版教材新增
5、门静脉血栓形成或海绵样变
门静脉血栓形成的临床表现变化较大，当血栓缓慢形成，局限于门静脉左、右支或肝外门静脉，侧支循环丰富，多无明显症状，常被忽视，往往首先由影像学检查发现。急性或亚急性发展时，表现为中、重度腹胀或突发剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹水。
6、电解质和酸碱平衡紊乱：主要是低钾低氯性碱中毒（肝硬化病人电解质紊乱肯定全是低的，同胃癌、幽门梗阻），容易诱发肝性脑病。
7、肝肾综合征（、、西综考点，近几年考试重点，必须掌握）：★★★★
临床主要表现为:少尿、无尿及氮质血症（高）。“三高三低”即少尿或无尿，低尿纳，稀释性低血钠和腹水多（高），氮质血症（高）、血肌酐升高，即腹水、氮质血症、血肌酐是高的（肾衰竭指标）其余均是低的。牢记，、、西综考点。
患者肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少:多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利尿肽、内毒素和降钙素相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，因此出现肾衰竭。
肾脏本身无重要的病理改变，故为功能性肾衰竭（肾前性肾衰）。肝硬化的病人出现了少尿或无尿那就是它了。
肝肾综合征的诊断标准如下:（西综考点）
①肝硬化合并腹水；②急进型血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值，或μmol/L（25mg/L）,缓进型血清肌酐umol/L（15mg/L）；③停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容（lg/Kg*d,最大量g/d）后，血清肌酐值没有改善（nmol/L）；④排除休克；⑤目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；⑥排除肾实质疾病，如尿蛋白mg/d、显微镜下观察血尿50个红细胞或超声探及肾实质病变。
记忆技巧：以上肝肾综合征诊断标准无需死记硬背，因为很复杂，所以即使死记硬背今天背熟了也会过几天还是忘记。编者这样理解记忆的：诊断标准第①②③项是“基础指向性”诊断标准，因为合并腹水的患者血容量减少，才会导致肾脏血流灌注不足，从而引起功能性肾衰（肾前性肾衰）；②③项记住＞、μmmol/L这两个数值即可。第④⑤⑥是“排他性诊断标准”，排除休克（④）、排除肾毒性药物扩血管药物（⑤）、排除肾实质疾病引起的肾衰。即总的记忆为三项指向性指标+三项排他性指标，考试考到就对照选项逐个对号入座。
80%的急进型患者于2周内死亡。缓进型临床较多见，常表现为难治性腹水，肾衰竭病程缓慢，可在数月内保持稳定状态，常在各种诱因作用下转为急进型而死亡，平均存活期约为1年。
此并发症在近几年常考，要引起足够重视，这里再次说明了“不是因为今年考过了明年就不考”，这种重点考查的知识点是我们复习的关键。历年真题是我们备考复习的一面“镜子”，它更能直观、准确的抓住重点，吃透真题是夺取高分的关鍵。
8、肝肺综合征：在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肝内血管扩张和动脉血氧合障碍。临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指（趾），预后较差。肺内血管扩张可通过胸部CT及肺血管造影显示。慢性肝病患者具有严重低氧血症（PaO26.7Kpa）应疑诊；PaOKpa是诊断肝肺综合征的必备条件。
9、原发性肝细胞癌：短期内出现肝脏迅速增大，持续性肝区疼痛，腹水检查为血性。
Step6.
治疗
腹水的治疗
（1）限制钠、水摄入：摄入钠盐?mg/d（氯化钠1.2?2.0g/d，常考），入水量lml/d左右，如有低钠血症，则应限制在ml以内。
（2）利尿:首选螺内酯（安体舒通）（保钾利尿，抗醛固酮作用，肝硬化病人血K+低，西综考点），常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为mg：40mg。利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。通饮食限钠和使用大剂量利尿剂（螺内酯mg/d和呋塞米mg/d）时，腹水仍不能缓解，在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发，即为顽固性腹水。
（3）经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）:当利尿剂辅以静脉输注白蛋白效果不佳时，肝功为B级，TIPS可有效缓解门静脉高压，增加肾脏血液灌注，显著减少甚至消除腹水。
（4）排放腹水加输注白蛋白：用于不具备TIPS技术、对TIPS禁忌及失去TIPS机会时顽固性腹水的姑息性治疗，一般每放腹水lml，输注白蛋白80g。该方法缓解症状时间短，易诱发肝肾综合征、肝性脑病等并发症。
（5）自发性腹膜炎（见8版教材P）
习题
1.关于肝肾综合症，下列哪项不正确？（）
A多发生于有大量腹水的失代偿期肝硬化
B表现为少尿或无尿
C肾功能衰竭为不可逆性
D低钠血症
E低尿钠症
正确答案：C
试题解析
肝肾综合征时，肾无重要病理改变，而是由于肾血管收缩引起的功能性肾衰竭，因而应该是可逆性的，而不是不可逆性的，其余各项均正确。
2.血清碱性磷酸酶明显升高，可见于哪种黄疸？（）
A肝细胞性黄疸
B溶血性黄疸
CRoter综合征引起的黄疸
DGilbert综合征引起的黄疸
E阻塞性黄疸
正确答案：E
试题解析
血清碱性磷酸酶(ALP)大部分来源于肝脏和骨骼，主要经胆道排泄，当胆道疾病引起阻塞性黄疸时，由于ALP排泄减少而明显升高，因而血清ALP明显增高是阻塞性黄疸的特点，也是与其他各种黄疸的鉴别要点之一，所以答案应该是E，而其余各种黄疸均无血清碱性磷酸酶增高。
3.肝硬化病人引起肝肾综合征的因素中，下列哪项不正确？（）
A去甲肾上腺素分泌增加
B肾素-血管紧张素Ⅱ系统活性增强
C肾前列腺素合成增加
D血栓素A2增加
E白三烯产生增加
正确答案：C
试题解析
肝硬化病人引起肝肾综合征的因素很多，这些因素使肾血管收缩，引起肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低，题中列举的因素除C外均是正确的，因为前列腺素是使血管扩张，所以病人的肾前列腺素合成是减少而不是增加，故答案是C。
4.肝硬化病人肝肾综合征的特点是（）
A血BUN↑血钠↑尿钠↑
B血BUN↑血钠↑尿钠↓
C血BUN↑↓血钠↓尿钠↓
D血BUN↓血钠↓尿钠↓
E血BUN↓血钠↓尿钠↑
正确答案：C
试题解析
肝肾综合征是由于肝硬化病人少尿或无尿而引起的氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，因此C选项是正确的，而其余各项均不正确。
5.肝硬化最常见的并发症是（）
A肝性脑病
B自发性腹膜炎
C上消化道出血
D肝肾综合症
E原发性肝癌
正确答案：C
试题解析
题中所列五项均为肝硬化的并发症，其中最严重的并发症是肝性脑病，但最常见的并发症是上消化道出血，多突然发生大量呕血或黑便，其余各项均相对少见。
6.下列关于肝肾综合征临床特点的叙述中，错误的是（）
A自发性少尿或无尿
B血肌酐升高
C血钠升高
D尿钠降低
正确答案：C
试题解析
肝肾综合征是在严重肝病基础上发生的肾衰竭。发病机制主要是全身血流动力学的改变，使肾小球滤过率下降，所以其临床表现是自发性少尿或无尿、血肌酐升高、稀释性低血钠和尿钠降低。
7.下列属于肝硬化肝肾综合症诊断标准的是（）
A肝硬化不合并腹水
B有休克
C近期未使用肾毒性药物
D血肌酐大于μmol/L
正确答案：C
试题解析
美国肝病学会于年推荐发生在肝硬化基础上肝肾综合征诊断的标准是：①肝硬化合并腹水；②无休克；③血肌酐大于pmol/L;④近期未使用肾毒性药物等。
8.肝硬化患者发生肝肾综合征时的特点是（）
A血BUN升高、血钠升高、尿钠降低
B血BUN升高、血钠降低、尿钠升高
C血BUN升高、血钠降低、尿钠降低
D血BUN降低、血钠降低、尿钠升高
正确答案：C
试题解析
肝肾综合征是肝硬化患者的并发症之一，是由于肾皮质血流量和肾小球滤过持续降低引起功能性肾衰竭，其特征为自发性少尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、尿比重升高，但肾却无重要病理改变。
9.关于肝硬化的治疗有（）
A代偿期用高热量、高蛋白及丰富维生素饮食
B同时选用多种保肝药物治疗
C肝硬化合并症治疗
D伴有慢性活动性肝炎者，可试用肾上腺皮质激素治疗
正确答案：A,C,D
试题解析
关于肝硬化的治疗，在代偿期以高热量、高蛋白质及丰富维生素饮食为宜，同时应对合并症如上消化道出血、感染、肝性昏迷等进行治疗，当病理组织和免疫学证实有慢性活动性肝炎时，试用肾上腺皮质激素治疗可能有效。所谓保肝药物治疗并无肯定疗效，多用反而可增加肝脏负担，因此同时选用多种保肝药物治疗是不正确的。
10.近年来开展的经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门脉高压症，其最大副作用是易诱发（）
A肝肾综合征
B肝肺综合征
C肝性脑病
D感染
E电解质和酸碱平衡紊乱
正确答案：C
试题解析
近年来开展的颈静脉肝内门体分流术是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立通道，能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病，这是此疗法最大的副作用。
11.患者，男，54岁，患肝炎后肝硬化10年，近1周病情加重，腹水量增加，并出现呼吸困难、睡眠障碍和意识错乱。为减少腹水，下列最佳的治疗药物是：（）
A阿米洛利
B氢氯噻嗪
C螺内酯
D呋噻米
正确答案：C
试题解析
该中年患者患肝炎后肝硬化伴大量腹水，目前已有肝性脑病和因大量腹水引起的呼吸困难的表现。肝硬化腹水的形成与激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统有关，螺内酯可通过拮抗醛固酮而发挥利尿作用，而且作用缓和，短期应用不易产生水、电解质紊乱，而其他三种利尿药物作用机制不同，利尿作用强，易引起水、电解质紊乱，并有导致肝性脑病和肝肾综合征的危险。所以最佳的治疗药物是螺内酯。
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——————董老师带你通关医学考试——————
首先感谢大家的
满满的善意和鼓励~
明天小亮老师
将会继续给大家介绍另一个医学知识点
关于董老师带你通关医学考试只要你问
我就会答
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