视频课程回顾文字版游绍莉不明原因肝
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以下内容是针对解放军第医院肝衰竭诊疗与研究中心一科主任游绍莉教授分享的“不明原因肝病的临床诊断探讨”这一视频课程进行的讲解，整理文字稿更方便大家阅读。
不明原因肝病的概念
不明原因肝病是一组不能通过常规方法明确诊断的肝脏疾病，尚无明确定义，临床上不明原因肝病主要包括“不明原因肝炎”、“隐源性肝硬化”、“不明原因肝衰竭”这几种情况。在查阅英文文献中用的比较多的有两种情况，不明原因（UnknownEtiology）/病因未定（UndeterminedEtiology），不明原因是现有条件下经充分检查仍不能明确诊断的肝病患者；病因未定指检查等不太充分而不能明确诊断的患者。
我们认为不明原因肝病应该包含三个方面含义：
（1）存在肝病的相关依据，有肝炎或肝硬化等；
（2）要基于现阶段对疾病的经验认识和技术方法，通过病原学（包括病毒、细菌、寄生虫等）、免疫学（包括自身抗体谱）、肝脏影像学检查等常规诊断而不能诊断的肝病；
（3）应该包括时间的限定，目前这个时间限定尚不明确。
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不明原因肝病发病情况
来自一组美国的资料，儿童急性肝衰竭里不明原因导致的肝衰竭比例将近50%,另外一组来自德国的数据，引起肝衰竭的病因药物性肝病占很大部分，其次为不明原因导致。
在我院（解放军第医院）将近10年的肝衰竭病因调查分析，从调查数据得出乙型肝炎导致的肝衰竭在逐渐的减少，从90%下降到50%左右。不明原因导致的肝衰竭以及药物和酒精导致的肝衰竭占比在不断增加。
上海医院的一组资料，不明原因肝功能异常例，明确病因例（36.85％），诊断涉及19个病种，居前４位的疾病分别是：病毒性肝炎17.65％、药物性肝损伤7.81％、胆源性肝炎3.75%、自身免疫性肝病3.23%、仍有大部分病例（63.15％）难以确定病因。我院（解放军第医院）疑难肝病诊断情况，门诊待查收住院的患者，包括转氨酶升高待查（64.2%）、黄疸原因待查（28.7%）、肝脾肿大待查（7.1%）的患者，在例病人待查入院后一共确诊了17类包括97种肝脏疾病，其中有例（12.4%）患者经住院规范的诊治后仍不能明确诊断，可以看到疑难肝病的占比还是比较高的。在这部分不能明确诊断病人里面有例肝硬化患者以及例因为凝血机制障碍患者不能行经皮肝穿刺活检而明确诊断。
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不明原因肝病的预后
我们重点一下不明原因导致的肝衰竭患者的预后，来自日本的一组关于肝衰竭的病因和预后转归的调查，得出不明原因和未定病因的肝病的肝衰竭患者的预后是比较差的，分别只有7.7%和32.3%的病人病情有好转。
另一组来自美国的资料，对各种病因导致的肝衰竭的预后进行了统计，如果不做肝移植不明原因的患者自发恢复的几率只有25%，是相对较低的几率。
我院（解放军第医院）对未定病因的肝衰竭患者资料进行调查，一共调查了例的肝衰竭患者，其中例是明确病因的，例是未定病因的肝衰竭，在未定病因肝衰竭里面，其中急性肝衰竭占18.15%，亚急性肝衰竭占47.45%，慢加急性肝衰竭占34.40%，在这些未定病因肝衰竭里面，亚急性肝衰竭占了大部分。对未定病因肝衰竭的年龄我们也得出了相关数据，其中＜18岁的，占28.98%,青中年（≥18岁，＜60岁）的占54.78%，≥60岁的占16.24%。但对于明确并人的肝衰竭，也是以青中年为主占84.43%，然而青少年只占1.45%。从这两种数据来说，未定病因肝衰竭患者主要见于青中年和青少年患者，这个是与明确病因肝衰竭年龄上的差异。在转归方面，发现未定病因的肝衰竭患者，在青少年的治愈好转率在26.37%，青中年22.09%，老年患者好转率更差，只有17.65%，平均好转率占22.61%，总体来说未定病因的肝衰竭转归是比较差。
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不明原因肝病的诊断
关于不明原因肝病的诊断，很多不明原因肝病是有病因的，只是受限没有诊断出来，很多文献和专家提供了对不明原因诊断思路。对于不明原因肝病的诊断是一个临床思维的认识，毛青教授等在文献中提到，对于不明原因肝炎，经过逐次筛查、甄别、随访，88%的患者可以明确诊断，通过肝活检并结合其他检查，可以使94.32％的不明原因肝功能异常患者得以确诊。不明原因肝病的诊断，第一要筛选，第二要甄别，第三要随访这是一个诊断路径。
我们科室（解放军第医院肝衰竭诊疗与研究中心）通过临床经验和查阅文献制定了临床诊断路径，提出了疑难重症肝病三级筛查诊断系统，包括初级筛查（常见嗜肝病毒感染、病史及查体、常见非嗜肝病毒感染、自身抗体检测、三大常规检测、常规影像学检查、甲状腺功能等），深入筛查（特殊血液学检测、特殊影像学检测、骨髓细胞学检测、肿瘤标志物检测、特殊病原学检测）和终极筛查（病理学检测、基因学检测、随访）。把三级筛查诊断路径，提供给我们临床医师，在接受不明原因肝病患者时按照这个流程去筛查，有助于临床医生去明确诊断。
临床医师需要了解不明原因的筛查诊断路径，还要知道不明原因肝病潜在的疾病谱，包括隐匿性的HBV感染、自身抗体阴性自免肝、特殊的疱疹病毒感染、肿瘤肝损伤（比如淋巴瘤等）、其他（血液、代谢、血管等）、以及罕见的嗜血综合征（发热待查）等，要对不明原因肝病潜在的疾病谱要有充分的认识，才能在临床工作中才有针对性的去筛查一些疾病。
要重视遗传代谢性疾病，对于小儿的不明原因肝病我们要特别重视遗传代谢性疾病的检测，同时也不能忽视成人遗传代谢性疾病，比如良性复发性肝内胆汁淤积、进行性家族性肝内胆汁淤积、Caroli病、Crigler-najjar综合征、先天性胆道闭锁等，在成人的遗传代谢性疾病往往被忽视，需要做病理学检测和基因学检测才能明确，成人的遗传代谢性疾病有一定困难。
必须要重视药物性肝损害，在我国药物性肝损伤也广泛存在，其中中药、APAP、抗生素、抗结核药物、化疗药等可导致药物性肝损伤。
药物性肝损害的诊断具有隐匿性，主要存在几个问题：
（1）药物性肝损害缺乏特异性诊断标志物，诊断是一个排他性诊断，必须要排查其他疾病，需要做很多疾病；
（2）在我国肝损害药物种类繁多，特别是很多中药包含很多成分，或服用多种药物甚至十几种药物；
（3）肝损害药物有特异质性，对于某些病人服药后会存在肝损伤，而对于另一部分人就不会存在肝损害，也是对诊断的困扰；
（4）生活方式多样化：药膳、美容、营养、健身、环境毒物等及中药特点增加了药物性肝损害的难度；
（5）药物性肝损害的病理表现的多样化。
药物性肝损伤诊断标准过于复杂，RUCAM简化评分系统，一系列问题需要排查，包括，药物治疗与症状出现时间关系、病程特点、危险因素、伴随用药、除外其他非药物因素、药物肝毒性的已知情况、再次用药的反应。打分系统很繁琐，在临床中很难执行，药物性肝损害诊断是存在一定困难。
加强对隐匿性病毒感染的检测，我们除了对常见病毒性肝炎筛查，包括甲型、乙型、丙型病毒性肝炎，还应筛查CMV、EB病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、细小病毒甚至HIV等，对儿童不明原因肝衰竭的筛查应包括肝炎病毒A-E。
同时要注意诊断性治疗的推断使用（比如激素对自身免疫性肝炎、铜螯合剂对Wilson病有一定诊断性治疗作用），以及注意排查肝血管性疾病（布卡综合征、肝静脉闭塞/肝窦障碍综合征、特发性门脉高压、门静脉海绵样变，寻找新的生物标志与新技术，还要重视一些“老病”（比如血吸虫病）等。
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小结
不明原因肝病的诊断需要重视的几点，临床思维、了解疾病谱、我们要重视代谢性、诊断性指标、血管性疾病、重视药物性肝病、隐匿性感染、新标志物、老病等。疑难性肝病的诊断就像包公断案一样，需要抓住微小的方面，抓住线索，不断的去完善检查，要有责任心和高度的认识，我们会距离真相越来越近。
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嘉宾介绍
游绍莉
主任医师，解放军医院“名师带徒”学员，师从皇甫玉珊教授。现任解放军医院肝衰竭诊疗与研究中心一科主任，中国人民解放军消化内科学专业委员会委员，全军传染病青年委员会副主任委员，中华医学会肝病学分会重症肝病及人工肝学组委员、北京医学会肝病学分会青年委员。解放军医学院硕士研究生导师。
主要从事肝衰竭及疑难肝病的临床与科研工作，参与国家军队课题研究十余项。获军队医疗成果三等奖四项，军队医疗成果二等奖一项，核心期刊发表学术论文60余篇，参加撰写书籍4部，获国家专利2项。
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