2017AGA临床实践更新重症酒精性肝
导读
重症酒精性肝炎是酒精性肝炎（AH）的严重类型，可出现如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、上消化道出血等肝衰竭或失代偿表现，死亡率高，因此对于临床医生来讲，掌握这方面知识显得尤为重要。
作者：朱萍（译），韩涛（审校）
单位：医院消化（肝内）科
摘自：临床肝胆病杂志第33卷第7期-
年2月，美国胃肠病学会（AGA）更新了重症酒精性肝炎的临床实践建议，复习了重症急性酒精性肝炎的诊断标准，确定了最佳治疗方案。本临床实践更新是在临床试验及对荟萃分析和专家意见系统综述的基础上，总结出诊断和治疗的方法。
重症酒精性肝炎患者通常是重度饮酒者，伴有迅速黄疸、乏力、厌食、疼痛性肝肿大和SIRS等特点，如果治疗不及时，短期生存率较低。最近，美国国立卫生院酒精滥用与成瘾研究所（NIAAA）酒精性肝炎联盟共识声明中AH的定义如下：酒精摄入＞50g/d，持续至少6个月，60d内出现黄疸（血清胆红素＞3mg/dl），AST增高（50～U/L）以及AST/ALT＞1.5，此外无其他明显导致肝炎的因素。同时建议以患者的肝活组织检查病理作为确定AH诊断的依据，以避免可能存在的其他潜在病因。
建议1：戒酒是治疗AH的基础。
建议2：对于有黄疸并怀疑AH的患者，应进行血液、尿液和腹水（如果存在）培养检测，不管有无发热症状，均应确定是否存在细菌感染。
建议3：对于伴有黄疸的AH患者，应建议住院治疗，鼓励戒酒，给予充足营养，排除严重感染。
建议4：肝脏影像学检查被视为AH评估的必要部分，但应慎用含碘造影剂，避免增加急性肾损伤的风险。
建议5：AH患者饮食需保证1～1.5g蛋白质和30～40kcal/kg。如果患者因厌食或精神状态改变而不能进食，应考虑以胃管方式进行肠内喂养。仅行肠外营养无法满足患者所需。
建议6：AH的严重程度和预后应该采用Maddrey判别函数（MDF）、MELD、ABIC评分（年龄、胆红素、INR、肌酐）或Glasgow评分系统进行评估，并基于以上评估方法制订治疗方案。
建议7：入院时存在全身炎症反应综合征（SIRS）与多器官功能衰竭（MOF）发生的风险增加相关。AH确诊后出现的感染往往会导致MOF，其病死率非常高。
建议8：急性肾损伤是MOF的早期表现。因此，AH患者应避免使用或慎用肾毒性药物，包括利尿剂。
建议9：MDF＞32或MELD＞20的患者，如无糖皮质激素应用的禁忌（如乙型肝炎、结核或其他严重感染性疾病），可给予甲强龙32mg/d治疗，但如何制订适当的疗程仍然是一个有争议的话题。甲强龙治疗可能有助于改善重症酒精性肝炎患者28ｄ以内的生存率，但不能改善患者28ｄ以后的生存率。
建议10：对糖皮质激素有禁忌的患者可给予己酮可可碱（PTX）mg，3次/d，随餐服用。但目前关于疗效的数据尚不一致。
建议11：重症酒精性肝炎患者90ｄ病死率高，对于MELD＞26、在戒酒方面有较好的自制力并有良好社会支持的患者，建议评估行肝移植。
建议12：对于MELD＜20及MDF＜32的轻中度AH患者，应进行戒酒指导，给予高蛋白饮食并补充B族维生素和叶酸。
