结合新版指南探讨直接抗病毒药物时代中国丙
本文原载于《中华全科医师杂志》年第6期
自年首次采用分子生物学的方法证实HCV以来，抗HCV治疗一直是丙型肝炎患者管理的热点和核心，从初期的普通干扰素α到聚乙二醇化干扰素α(PegIFNα)联合利巴韦林(PR方案)，再到直接抗病毒药物(direct-actingantiviralagents,DAAs)，慢性丙型肝炎(CHC)的持久病毒学应答(SVR)率逐渐提高(SVR是指治疗结束后24周，高灵敏度检测试剂检测不到HCVRNA，意味着"临床治愈")。目前DAAs使得CHC的SVR率提高至90%以上，有些临床试验甚至超过95%，包括既往认为难治的CHC患者，如1型高病毒载量、经治失败者、进展性肝纤维化甚至肝硬化患者、IL28BTT基因型者等[1]。
年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合发布了我国《丙型肝炎防治指南(更新版)》[2]。在其治疗部分，使用了不少笔墨介绍DAAs，欧美的指南中这部分内容更多，而且还在不断更新。DAAs适用人群广、不良反应少、给药途径简单、药量少、疗程短，特别是SVR率远高于PR方案，以至于有学者惊呼在不远的将来丙型肝炎将成为少见病。至此丙型肝炎的问题是否都解决了呢？事实绝非如此，因存在对丙型肝炎认知尚不广泛、筛查不到位致使早诊、早治率不高等问题，同时疾病的管理是项复杂的工程，涉及很多环节，特别在我国这样的发展中国家依然面临很多问题。
一、对丙型肝炎的认知需要提高普通公众对丙型肝炎的认知很差，不同地区的民众对丙型肝炎的认知差异也很大。最近，北京大学医学部和美国密歇根大学医学院发布报告比较了我国(包括北京、河北省某县)和美国公众对丙型肝炎的知晓程度，结果显示，北京和美国公众对于丙型肝炎了解的程度类似，均为较高水平，但河北省某县对于丙型肝炎的知晓则差很多，事实上从我国的整体情况而言，绝大多数类似于河北省的情况。从事非肝病专业的临床医生对于丙型肝炎的认知同样令人堪忧。年，我们利用丁香园网站调查了中国非肝病医生对于丙型肝炎的了解情况，围绕丙型肝炎的流行病学、诊断、治疗和预防等问题，来自全国30个省市的位医生的调查结果显示，11%的医生不了解HCV的传播途径，8%的医生认为抗-HCV是保护性抗体，44%的医生不会建议抗-HCV阳性的患者到肝病专科就诊，85%的医生认为丙型肝炎不能治愈或治愈率很低[3]。
二、对丙型肝炎的筛查需要加强年全国血清流行病学调查结果显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为0.43%，除一般人群外，我国有一些特殊人群HCV感染率较高如有偿献血者、静脉吸毒者、血液透析者、HIV感染者等，部分农村地区甚至达到40%的抗-HCV阳性率，专家估计我国HCV感染人数约为万[3]。另一方面我国实行对丙型肝炎报告的制度以来，尽管报告人数逐年升高，但中国疾病预防与控制中心(CDC)报告丙型肝炎的总数不到万，也就是说80%以上的HCV感染者没有被报告，或者说没有被筛查出来。为此，国家卫生和计划生育委员会在年制定了中华人民共和国卫生行业标准之《丙型病毒性肝炎筛查及管理》[4]，筛查方面对筛查人群、筛查时间、筛查方法，管理方面对丙型肝炎的报告、溯源、患者健康教育、医院感染、阳性暴露物品的处理及患者的会诊和转诊提出了基本要求，该标准适用于各级各类医疗机构，并已于年12月15日开始实施。
美国推荐至年出生的人群应该筛查抗-HCV，因为流行病学调查发现该人群抗-HCV阳性率达到4.3%，远高于其他年龄组人群[5]。年全国血清流行病学调查结果显示，我国一般人群抗-HCV阳性率没有明显的年龄差异，其最高阳性率(0.83%)在50～55岁年龄组。但是我国某些特殊地区、特殊人群存在较高的抗-HCV阳性率，对这部分人群筛查应该是需要的[6]。
三、对丙型肝炎的早诊、确诊和转诊需要落实正是由于普通公众和非肝病专业医生对于丙型肝炎的认知率、筛查率偏低；基层医疗条件有限；另外，HCV往往是通过输注血制品、有偿献血、不洁注射、静脉吸毒等途径传播，除涉及公共卫生外，还涉及一定的社会问题，基层卫生行政部门重视不够或者不愿重视的情况客观存在，使得我国丙型肝炎患者难以做到早期诊断，病情往往较为严重甚至肝硬化时才去就诊[7]。对于CHC而言，即使没有发展到肝硬化，治疗得越晚，越容易出现肝脏疾病的并发症如肝硬化、肝细胞癌、肝脏相关死亡等。
第3代抗-HCV检测试剂包被了非结构蛋白NS3、NS4和核心抗原的成分，其灵敏度在95%以上，特异性更是在99%以上，而第1、2代检测试剂的准确度则要低得多。另外，作为确诊依据的HCVRNA检测，包括年我国《丙型肝炎指南(版)》[2]在内的国内外指南均推荐应该采用基于PCR扩增、高灵敏度和精确度、检测范围广的方法。由于我国医疗资源参差不齐，此种检测设备也只医院才有，绝大部分医疗机构采用的是灵敏度偏低、最低检测限为IU/ml甚至IU/ml的方法，显然会影响丙型肝炎的诊断水平。有些地方利用HCV抗原检测替代HCVRNA的检测，但事实上HCV抗原检测的灵敏度显著低于后者，即使国际上认可的雅培试剂，其抗原最低检测限约为～IU/ml的HCVRNA[8]。
《丙型病毒性肝炎筛查及管理》[4]制定的目的在于科学管理HCV感染者，其中一个重要环节在于转诊。该标准涉及转诊的规定有两条：①首诊或主诊医生发现抗-HCV阳性的患者，应及时检测HCVRNA，没有条件检测HCVRNA的医疗机构，应让其到上级医疗机构检测；②(非肝病专业)门诊患者及时到感染病(传染病)科或肝病科就诊，住院患者及时请感染病(传染病)科或肝病科会诊，适时转诊至感染病(传染病)科或肝病科。
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