肝硬化性及非肝硬化性门静脉血栓的诊断形
专业治白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4438675.html门静脉血栓的诊断超声多普勒超声成像（US）被广泛应用于临床及对肝硬化患者的肝癌筛查。US能够初步诊断无临床症状的门静脉血栓（PVT）及被用于初步评估更多的症状性PVT患者。在US灰阶成像时，急性PVT表现为轻度扩张的静脉管腔中出现的低回声或等回声物质，而慢性PVT在斑块机化后表现为高回声。多普勒被用于评估血流速度。在门静脉的位置探及众多小血管性血流信号被认为是血栓后门静脉“海绵样变性”的特征。虽然通常被认为是血栓慢性化的标志，但海绵样变性可能在6天内即可形成。两项独立的研究显示，US诊断PVT的敏感性为89%-90%、特异性为92%-99%。肥胖、腹水、肠道气体、操作者经验等许多因素限制了US诊断的准确性。血流缓慢也是影响US诊断准确性的因素之一。正常的门静脉血流可排除PVT，但门静脉血流异常则需要进一步的断层成像检查。微气泡对比增强多普勒US和超声内镜可能提高US对PVT的诊断能力。断层成像多期腹部计算机断层扫描（CT）可对门-肠系膜静脉系统进行有效评估（图2）。应当避免使用口服造影剂，以免掩盖血管特征。CT的优势包括可观察整个肠系膜静脉系统、检查方便及便于临床医生阅片；而缺点包括辐射暴露、造影剂肾病风险等。图2图A显示非肝硬化患者脾切除后的急性PVT。箭头示门静脉主干内的血栓。图B显示非肝硬化患者长期存在的慢性PVT和海绵样变性。箭头示海绵状血管瘤。图C显示肝硬化患者伴急性PVT。箭头示门静脉主干内的血栓.图D显示肝硬化患者伴慢性PVT。箭头示海绵状血管瘤和侧枝循环。在许多医疗机构中，多期对比增强磁共振成像（MRI）已取代CT成为US检查后的一线诊断方法。MRI的优势包括无辐射暴露以及可能对伴发的胆道疾病或肿瘤具有更高的敏感性；而缺点包括价格昂贵、运动伪影风险、centerexpertise、以及腹水和肥胖导致的成像质量不稳定。门静脉血栓的慢性程度测定判定血栓事件的发生时间非常重要，但却比较困难。腹痛或新发腹水等详细的临床病史非常重要。在肝硬化患者中，常常在肝癌筛查时发现PVT，这时判断PVT的发生时间则需要对既往的超声检查进行回顾。典型的影像学特征可以为之提供线索。在非肝硬化患者中，海绵样血管瘤、静脉侧枝循环形成或门静脉高压的特征性表现提示PVT形成已久。在肝硬化和非肝硬化患者中，门静脉闭塞和海绵样变性提示为慢性PVT。确定肝硬化存在与否尽管在慢性非肝硬化性PVT患者中可能出现肝脏结节，但根据病史或影像学，肝硬化性PVT的诊断较为容易。瞬时弹性成像可能对诊断有所帮助，但也具有其局限性。在很多情况下，肝活检是必不可少的。影像学上出现腹水并不意味着存在肝硬化。在急性非肝硬化性PVT患者中，影像学上出现一过性腹水的概率可达40%。实验室检查的特征性表现为高血清-腹水白蛋白梯度（1.1），当肝窦功能完好时，腹水中的蛋白可得以保留。腹水也是由窦前性PH所致慢性非肝硬化性PVT的特征之一。相比之下，肝硬化患者的PVT可加剧腹水形成，并且腹水的特征为典型肝硬化、血清-腹水白蛋白梯度增高及总蛋白降低。鉴别肿瘤性与非肿瘤性血栓对于新诊断的PVT，应警惕为恶性血栓的可能。这一点对于肝硬化患者尤为重要，并且需要结合临床病史、实验室检查以及对重要断层影像学特征的认真识别。对于肝细胞癌患者，有必要对血栓的性质（良恶性）加以鉴别。近期，有学者提出了基于一项小样本、单中心、回顾性队列研究的包含影像学特征及甲胎蛋白（AFP）的诊断标准。该标准包括静脉扩张、血栓强化、新生血管、血栓旁肿瘤及AFP＞ng/dL。当符合上述标准中的3项或以上时，非常有把握诊断为肿瘤性血栓（敏感性%、特异性94%、阳性预测值80%、阴性预测值%）。然而，上述标准需要继续研究，且尚未经过初始人群以外人群加以验证。对于鉴别困难的病例，可能需要对血栓进行活检加以鉴别。参考文献：IntagliataNM,CaldwellSH,TripodiA.Diagnosis,Development,andTreatmentofPortalVeinThrombosisinPatientsWithandWithoutCirrhosis.Gastroenterology;(6).齐鲁书生
