窦晓光教授解读肝硬化腹水及相关并发症
专家简介
窦晓光
中国医院感染科主任，教授，博士生导师，中华医学会肝脏病学分会副主任委员，中华预防医学会感染病防控委员会副主任委员，中华医学会肝脏病学分会肝炎学组组长，中华医学会肝脏病学分会肝癌学组副组长，辽宁省肝病学会主任委员，辽宁省感染病与寄生虫学会副主任委员，辽宁省肝病治疗与研究中心主任，辽宁省传染病医学研究中心主任，辽宁省重大传染病（肝病）转化中心主任，辽宁省病毒性肝炎重点实验室主任，辽宁省感染性疾病专业质控中心主任，中华肝脏病杂志副总编辑，中国实用内科杂志副主编。
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01
腹水伴低钠血症怎么办？
首先，在临床上出现肝硬化腹水伴低钠血症非常常见，而且在临床上我们特别容易把它忽视。尽管在临床上，常规我们对于这样的患者也监测血清的钠，但是我们很容易忽视不再复查了。
肝硬化腹水出现低钠血症，（在肝硬化腹水）轻的时候，是没有表现的；（在肝硬化腹水）重的时候，也可能出现低钠血症等等相关的症状，（包括）低钠血症相关的肝性脑病。
临床上出现低钠血症会有很多临床表现，比如说低钠性脑病，而且我们特别容易忽视。我们认为出现的肝硬化脑病，都是肝性脑病，可能都和血氨有关，实际也不完全一样。
那在临床上，肝硬化腹水出现了低钠血症如何处理呢？
我们要根据血钠的水平，举个例子，比如说血钠明显降低，钠低于mmol/L的时候，我们临床上就应该处理了，处理我们就会给高渗的盐水。
当然了，在临床上这样的患者，轻度的我们就不要限制钠了。那么可能还有一个，就是使用利尿剂，如果它是排钠的利尿剂那我们也要慎用。所以，这样的患者一般情况下血钠已经偏低了，我们不限制口服的钠，同时我们可以选择一些不是排钠的利尿剂，比如说托伐普坦等等，它可能对血钠的提升还有好处。
但是如果是重度低钠血症，我们就应该静脉补充高渗的盐，比如说3%~5%的盐水，我们会用静脉输注来缓解患者的症状，特别是出现低钠脑病的患者。
小结
肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠mmol/L）或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3%～5%氯化钠溶液50～ml。
推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，起始剂量15mg/d，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量3.75mg/d，最大剂量60mg/d（A，1）。
02
患者腹胀明显时
可以穿刺放腹水吗？
对于肝硬化出现腹水的患者，他临床表现不完全一样，可能腹水的量也不一样。
所以，我们首先要确定患者是大量的腹水，而且腹胀，特别是是否有合并感染。如果腹水合并感染了，那腹腔放液是我们常规的治疗措施。
那对于没有感染的腹水，一般情况下，如果腹胀不明显，我们是尽量不放腹水的。
如果已经确定了是感染的腹水，我们肯定会尽量的放，而且会持续放液。一方面是缓解症状，最重要的也是治疗。
在临床上，对一个肝硬化出现腹水的患者，腹腔穿刺是我们常规做的。腹腔穿刺有两个目的，第一个是诊断腹水是否合并感染，或者腹水的性质，我们都要通过腹腔穿刺来决定；第二个就是缓解症状，也就是治疗感染，持续性放液。
小结
推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG，≥11g/L的腹水为门静脉高压性（B，1）。
推荐意见10：大量放腹水（～ml·次-1·d-1）联合人血白蛋白（0ml腹水4g）是治疗顽固型腹水有效的方法（B，1）。
03
腹腔穿刺放腹水要注意什么？
放腹水的时候，一般人放腹水是没有问题的，但是我们绝大多数是肝硬化的患者，那么绝大多数的肝硬化患者凝血机制不好，所以我们放腹水的时候一定要注意：第一，让患者排空膀胱；第二，我们让他有适当的体位；第三，选择穿刺点。因为很多患者有腹壁静脉曲张，我们选择穿刺点要避开这些血管。这几点如果我们注意好，一般情况下是没有问题的。
小结
肝硬化腹水患者腹腔穿刺放腹水应注意：
1.让患者排空膀胱
2.让患者有适当的体位
3.选择穿刺点，避开腹腔静脉曲张血管
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