可乐组合减量不减效,完全缓解为晚期肝癌
谈及仑伐替尼联合帕博利珠单抗（可乐组合）这个王炸组合，相信很多患者都听过，这个方案在肾癌，子宫内膜癌及肝癌都获得“突破性疗法称号”。治疗肝癌的数据在此次国际重磅级的大会ASCO中再次更新，其一线治疗晚期不可切除的肝癌患者，中位OS（总生存期）达22.0个月(95%CI,20.4~NE)，中位PFS（无进展生存期）达9.3个月(95%CI,7.1~9.7)，ORR（客观缓解率）达46%(95%CI,36~56.3)，CR（完全缓解）达11%。但是对应的患者都是Child-PushA，BCLCB/C的患者。那对于肝功能更差的患者，这个方案是否可行呢？今天我们给大家分享一例真实世界的案例，中晚期肝癌伴肝硬化（Child-PushB）的患者，因肝功能失代偿一线未使用索拉非尼而采用减量的仑伐替尼联合帕博利珠单抗的治疗方案，肿瘤持续缩小达到CR（完全缓解），并且PFS达19个月（文章投稿前）的案例。希望可以给临床医生和患者带来获益！
一、案例分享
基本情况
患者男性，63岁的，年11月因严重腹痛和胃肠胀气而就诊于急诊科。
既往史
有18年慢性HBV感染史，
腹部增强CT
肝脏左叶第III段有一个的不规则肿块，大小达5.0x3.8厘米。考虑有出血和腹腔积液。
CT
肝硬化，脾肿大、伴有多侧支循环的门静脉高压和左门静脉部分血栓形成。
血清甲胎蛋白(AFP)
.3ng/ml
HBVDNA
2.37*IU/ml
诊断
中晚期肝癌伴肝硬化，BCLCC和Chilid-PushB。
二、抗肿瘤治疗过程
1、肝动脉栓塞
患者首先接受了肝动脉栓塞，并且使用恩替卡韦进行抗病毒治疗后，HBVDNA降至30IU/ml。两个月后，他出现了影像学进展且肝功能更差(Child-PughB7级)。
2、一线可乐组合
由于索拉非尼仅推荐给肝功能为Child-PughA级的患者，所以患者未使用索拉非尼。当时没有可选择的合适治疗方案，并且基于KEYNOTE-试验结果，患者在年2月8日开始使用mg(2mg/kg，q3w)的帕博利珠单抗，耐受性良好。CT显示肝脏病变和肝门外淋巴结转移。经过一个周期的帕博利珠单抗治疗后，患者的AFP值从给药前.14ng/ml增加到.82ng/ml。
由于患者临床状态稳定推测可能出现假进展，医生建议病人继续治疗。然而，患者非常担心疾病进展，从3月10日起，开始每日服用8mg的仑伐替尼联合先前的帕博利珠单抗。
3、不良反应减量
患者服用仑伐替尼后出现不良反应，包括三级腹泻、四级血小板减少，肝功能为Child-PughC级。为了减少副作用，仑伐替尼被减少到每天4mg，3、4级不良反应消失。
4、减量疗效依旧CR
在4、8、12个周期的联合治疗后，.06.12影像学评估显示肝脏病变显著减小，随后.08.22的CT扫描也显示肿瘤进一步缩小。最终在年11月12日，根据肿瘤评估标准（mRECIST），疾病完全缓解（CR），甲胎蛋白也降至正常范围。他继续接受治疗，每两个月进行一次扫描，至该文投稿前今没有复发的迹象。PFS为19个月，自肝癌确诊以来已经有22个月了。
三、病例讨论
虽然KEYNOTE-研究纳入的患者均为肝功能Child-Push达A级，但上述Child-PushB级且伴有肝硬化的患者在一线使用仑伐替尼联合帕博利珠单抗治疗方案后，达到了CR的疗效，不得不说让人惊叹。在临床实践中选择适合患者的治疗方案，无论对患者还是医生都很重要，也希望今天的分享能对您有所启发。
同时，该王炸组合仑伐替尼联合帕博利珠单抗，在肾癌、子宫内膜癌和肝癌三次获得美国FDA“突破性药物”资格，针对非小细胞肺癌、头颈鳞癌、胆管癌等癌症，也有初步临床数据，前景可客观。
参考文献：
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