失代偿期肝硬化患者的ERCP

ERCP，即十二指肠镜下逆行胆胰管造影，是最为精细的消化内镜微创手术之一，难度大、风险高，其并发症多为致命性的，因此ERCP手术就像“踩着钢丝过河”，ERCP医生的手术压力多比较大，因为一旦操作失败，意味着病人可能因严重并发症而致命，故ERCP医生又被称为“刀尖上的舞者”。

失代偿期肝硬化患者多有严重的食管胃底静脉曲张，且患者凝血功能差，一旦合并胆总管结石并急性胆管炎可能会致命，年5月笔者就处理了这样一例老年女患者。

患者女，70岁，因“腹痛并发热、黄疸”入我院肝胆外科，典型的夏科特三联征，一看就是胆石症，多年前患者曾因“血小板减少待查”住院，当时笔者是其主管医师，入院后完善检查，诊断为“1.乙肝肝硬化并脾亢2.糖尿病”，长期口服恩替卡韦片及复方鳖甲软肝片，应用胰岛素控制血糖，后因严重并发症食管胃底静脉曲张行“脾切除及贲门周围血管离断手术”，患者入院后血常规、血液生化、腹部CT及MRCP诊断为：胆总管下段结石并急性胆管炎、胆囊多发结石，胃镜提示：食管静脉中度曲张。

MRCP：胆总管下段结石。

肝胆外科与消化内科肝胆胰疾病MDT协作组共同会诊病人后，拟定双镜联合治疗方案（ERCP胆总管取石术+腹腔镜胆囊切除术）。存在食管胃底静脉曲张的失代偿期肝硬化患者的ERCP存在极大风险，但不做手术，患者有生命危险，在进与退的抉择中，选择了前者，在老师的指导下，笔者完成了该例高风险ERCP操作，手术过程顺利，患者术后恢复良好，并在肝胆外科实施了腹腔镜胆囊切除术。

手术过程如下：

ERCP术中

十二指肠主乳头切开术（EST）

十二指肠乳头柱状球囊扩张术（EPBD）

胆道网篮取石

胆道气囊取石

鼻胆引流管置入术（ENBD）

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文字：杨雅阁

图片：杨雅阁

作者单位：医院消化科

研究生导师：医院张炳勇教授