病例分享双重腹水超滤浓缩回输治疗酒精

中国人民解放军第医院

肝衰竭诊疗与研究中心血液净化科

编者按

　　临床上顽固性腹水治疗困难且预后不佳，传统的补充白蛋白及利尿治疗效果欠佳，腹腔穿刺放液会导致白蛋白丢失、电解质紊乱及易诱发肝性脑病等。双重腹水超滤浓缩回输技术（DUF）是近年来治疗肝硬化顽固性腹水的一项新技术，据国内外的文献报道采用该技术治疗顽固性感染性、血性、癌性腹水，取得了较好的疗效。中国人民解放军第医院肝衰竭诊疗与研究中心血液净化科（以下简称医院血液净化科）在国内首先开展该项治疗，本期携专家团队为我们带来了一例酒精性肝硬化失代偿期合并腹水患者接受双重腹水超滤浓缩回输治疗的病例，配以详细的双重腹水超滤浓缩回输治疗操作演示。

CONTENTS一、病例简介

　　赵鸿医生介绍该例患者基本情况和诊疗经过。

二、双重腹水超滤浓缩回输治疗

　　邢汉前医生全程解说，纪冬医生演示腹腔穿刺与人机连接：

设备准备和管路安装

腹腔穿刺和人机连接

治疗原理

三、专家点评

　　医院血液净化科纪冬副主任结合该病例，对肝硬化合并腹水患者的治疗给予点评。

四、走进医院血液净化科

　　医院血液净化科在全国范围内率先开展了双重腹水超滤浓缩腹腔回输技术，开展单纯腹水超滤回输技术近20余年，每年为肝硬化顽固性腹水患者行腹水超滤回输治疗近例。

一病例简介

　　患者男，52岁，年9月健康查体B超提示脂肪肝，少量腹水，略感腹胀，未给予重视，未进一步诊治。后腹胀加重，伴纳差、乏力及双下肢水肿，于10月9医院就诊，CT示肝硬化、腹水、脾大，考虑“酒精性肝硬化”，住院保肝并白蛋白综合治疗，病情无明显缓解。医院住院进一步诊治，完善相关辅助检查并多次腹腔穿刺，考虑“酒精性肝硬化失代偿期、自发性腹膜炎、低钾血症”，给予保肝、利尿、抗炎及白蛋白、血浆综合治疗，病情改善不明显，12月7日出院，自服氯化钾缓释片、螺内酯等药物，12月9日来我院就诊，门诊以“酒精性肝硬化失代偿期”收治入院。

　　既往史：病前无肝炎患者密切接触史，病前无输血及血制品史，年11医院输白蛋白及血浆治疗。年确诊为“糖尿病”，曾口服二甲双胍等药物治疗，血糖控制欠佳，现维持门冬胰岛素30R注射液早16u，晚12u皮下注射，自诉空腹血糖约5mmol/L，餐后2h血糖约7mmol/L。年因腰外伤，当地清除缝合治疗，恢复好。对头孢类药物过敏，年11月于当地住院期间曾应用左氧氟沙星、氨曲南、亚胺培南西司他丁钠治疗。烟酒史约20年，吸烟约20支/天，饮酒折合酒精约70g/天。

　　诊疗经过：入院后给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱注射液、促肝细胞生长素、托拉塞米、人血白蛋白等保肝、利尿等综合治疗，腹水消退不明显。因患者腹水呈乳糜样，考虑腹水细胞含量多，更宜行双重腹水超滤浓缩回输治疗。经12月12日、12月17日两次腹水回输治疗后，患者腹水细胞总数逐渐降低（详见图1），体重减轻（详见图2），24小时尿量有所增加（详见图3），腹水量较前明显减少，治疗有效。

图1.腹水细胞总数（×/L）

图2.体重（kg）

图3.24小时尿量（mL）

介绍：赵鸿医生

二双重腹水超滤浓缩回输治疗

（一）设备准备和管路安装

　　1.设备：腹水侧管路、腹水超滤器、细菌过滤器和计算机腹水超滤浓缩回输系统。

　　2.安装：①在无菌操作下连接管路，一侧为腹水引出端口，另一侧连接腹水超滤系统及2个滤器，依靠泵1、泵2、泵3为腹水提供定向流动负压，最后将超滤过的腹水回输于患者腹腔的另一侧。（如图4所示）

图4.双重腹水超滤浓缩回输治疗示意图

　　②用～mL生理盐水充分冲洗循环管路及两个过滤器，将气体排净。

（二）腹腔穿刺和人机连接

　　患者取仰卧位，选取两侧麦氏点为穿刺点，分别经过常规消毒、铺巾、局麻后行腹腔穿刺术，成功留置穿刺针并与腹水超滤管路连接固定，

（三）治疗原理

　　腹水从患者体内引出，经泵1通过腹水超滤器超滤后的腹水流向两个端口，一端将多余的废液排入废液袋，另一端经泵2引入到细菌过滤器。经细菌过滤器截留后的腹水又流向两个端口，一端是截留掉的有形成分排入废液袋，另一端经泵3的动力回输患者体内。第一个废液袋颜色清亮，是超滤浓缩后排出的大部分水分和小分子物质，第二个废液袋颜色浑浊，是经细菌过滤器排出的血细胞、癌细胞、细菌等有形成分，最后将截留的清亮的含有蛋白的腹水回输患者体内。

解说：邢汉前医生

操作：纪冬医生

三专家点评

纪冬

解放军第医院肝衰竭诊疗与研究中心血液净化科副主任

　　肝硬化是肝脏疾病终末期过程，腹水是肝硬化失代偿期最常见的并发症之一，失代偿期肝硬化患者的5年生存率明显低于代偿期肝硬化患者，所以对腹水的治疗是肝硬化综合治疗中的一个重要部分。

　　目前临床上，腹水的治疗仍以内科保守治疗为主，主要是补充蛋白、利尿、保肝等治疗。保守治疗效欠佳时，大量腹水会严重影响患者生活质量，为了缓解腹胀症状，通常采用单纯腹水超滤回输技术，该技术对于无腹腔感染的患者疗效尚可，但是当患者合并感染、出血、乳糜样腹水时，单纯的腹水超滤回输技术并不适用。

　　因此，我科率先应用双重过滤浓缩回输技术，该技术是将腹水从患者体内引出，经过两个滤器（首先过滤出多余的水分，其次过滤掉感染的细胞等有形成分及有害物质）过滤后的清亮、含有蛋白成分的腹水回输到患者体内。该技术有助于控制腹水的产生，由于过滤掉大量多余腹水，肾脏的负荷压力也大幅减轻，因此患者尿量增多，而尿量增多进一步促进腹水消退。对于该例患者，应用双重腹水超滤浓缩技术治疗后，腹胀明显减轻，体重、腹围明显下降，尿量增多，腹水控制效果良好。在国内，我科率先将本技术应用于临床，治疗效果良好。目前该技术并没有大规模的临床应用，希望借此机会将该技术进一步推广，更多造福于广大肝硬化腹水患者。

走进医院血液净化科

赵军

解放军第医院肝衰竭诊疗与研究中心副主任兼血液净化科主任

　　医院血液净化科在全国范围内率先开展了双重腹水超滤浓缩腹腔回输技术，开展单纯腹水超滤回输技术近20余年，每年为肝硬化顽固性腹水患者行腹水超滤回输治疗近例，在全国治疗例数最多。由于部分肝硬化腹水同时合并有腹腔感染、血性腹水和癌性腹水的患者不适合行单纯腹水超滤回输治疗，医院血液净化科结合患者特征在单纯腹水超滤回输的基础上，在腹水超滤器后加连接细菌过滤器，即双重腹水超滤浓缩回输，这在国内属于首创。

　　该项技术目前只适用于感染性腹水、血性腹水和癌性腹水患者的治疗，治疗可明显减轻腹腔压力、改善腹胀症状、增强食欲，同时改善肾脏的血流量、增加尿量。另外，经过双重腹水超滤浓缩后的腹水含有白蛋白等有益物质，不仅提高了患者血白蛋白浓度，还减少了临床白蛋白的用量，同时减轻了患者的经济负担。

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（来源：《国际肝病》编辑部）

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