收藏五河县新农合大病保险统筹补偿实施方案
住院补偿
（一）普通住院补偿
1、省内普通住院补偿
（1）起付线和报补比例
新增注册登记类协议医疗机构，在没有基础数据以前,省级三级、二级暂分别按照元、元，市级三级、二级、一级分别按照元、元、元，县级三级、二级、一级分别按照元、元、元设置起付线。
新增注册登记类但未签订协议的医疗机构，按照当次住院费用*25%设置起付线（不足元的，按元计算），最高不超过1万元。
多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。同一疾病在县医院住院的，只扣除首次起付线;乡镇级住院每次扣除起付线;年扣除起付线不超过0元。五保户住院补偿，不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复医院多次住院治疗的，只设一次起付线（医院除外）。
在各类医疗机构住院的可报费用的政策性补偿比例见下表：
医疗机构分类
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
省外
各类主要所指
乡镇卫生院
医院
医院
医院
医院
各级各类医疗机构
最低起付线
元以上
起付线以上
≥元
≥元
≥元
≥元
起付线以上的报销比例
90%
85%
75%
70%
55%
按IV类执行
注：1.对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加10个百分点。2.在省内医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3.实行按病种付费的报销办法另行规定。4.五保人口报补比例提高10个百分点。
（2）住院保底补偿
保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体内Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用保底补偿比例设定为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿。
各费用段的保底补偿比例如下：
住院费用段
5万元以下
5-10万元
10万元以上
保底补偿比例
50%
60%
70%
有关说明：
①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监医院住院患者不执行保底补偿。
（3）住院补偿封顶线
参合患者当年住院（含省外）及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为30万元。
2．省外非即时结报普通住院补偿
（1）医院住院补偿。在医院住院，一律按照当次住院费用的20%计算起付线,最低不少于元，最高不超过1万元，其可报费用的补偿比例为省外协议参照Ⅳ类、非协议参照Ⅴ类医疗机构补偿比例执行。
（2）医院住院补偿。医院住院，按上述医院住院补偿政策仅享受首次住院补偿待遇。首次补偿时，经医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认。医院再次住院的，不予补偿。医院住院费用，不计入新农合大病保险合规费用范围。医院名单由省卫生计生委公布。
（3）为了让参合患者及时拿到新农合补偿款，及杜绝使用虚假发票套取新农合基金的行为，参合患者在即时结报医疗机构住院，必须在该定点医疗机构报补(意外伤害除外)，否则，起付线上浮元，报销比例下降5个百分点。
3．跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时结报的普通住院补偿。
经国家新农合平台开展跨省即时结报的，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于元，最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用即政策内费用。政策内报销比例定为60%，即补偿额=（可补偿费用-起付线）*60%。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。
（二）、住院分娩补助补偿
参合产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（三）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。
（四）意外伤害住院补偿
1、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受监督。公示结束无异议后，医供体牵头医疗机构集体会审后方可发放补偿款。
2、对有责任的各种意外伤害，如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。
3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，不设起付线，补偿比例提高10个百分点。申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4、对无法判定有无责任的意外伤害，按可补偿减去起付线后的40%比例给予补偿，单次封顶线2万元，不执行住院保底补偿。
5、对气管支气管异物、生产性农药中毒等明显无他方责任的意外伤害按普通住院给予补偿；对五保户、65周岁以上老年人和14周岁以下儿童等特殊人群，无明显他方责任的意外伤害按正常疾病给予补偿。
有关说明：
①申请外伤住院补偿均须提供其参合证（卡）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。
②兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
③意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
④意外伤害住院补偿不实行即时结报。
（五）门诊补偿
1、常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊定点诊治、分病种限额补偿，年起付线为元，补偿比例为可补偿费用的70%，保底补偿比例为40%，常见慢性病分病种设置年度补偿额，年度补偿总额不超过0元。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗死、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）。
2、特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病患者的门诊费用补偿，可定期累计，执行医院普通住院补偿政策（含保底补偿政策），参合年度可计医院最高起付线1次。
特殊慢性病包括：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植抗排治疗、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后等、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
3、普通门诊补偿
门诊补偿实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用的补偿比例为70%，国家基本药物补偿比例增加10%，每人每日封顶补偿额为18元。年度补偿总额按家庭参合人数乘以元以户封顶。五保户门诊补偿比例80%，年度封顶额为每人元。当年结余，百分之五十结转下年度。
健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。
4、大额普通门诊补偿
对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计超过元又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，其元以上部分，按照35%比例报补，最高元封顶。
（六）大病保险补偿
1.人均筹资标准。年，城乡居民大病保险人均筹资标准为35元。
2.盈利率。遵循“保本微利”的原则，统筹地区通过竞争性谈判等方式合理确定城乡居民大病保险盈利率。
3.起付线。贫困户每人为0元，其他人员起付线1万元。
4.分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
大病保险合规可补偿费用分段补偿比例
费用分段
补偿比例（%）
0-5万
55%
5-10万
65%
10-20万
75%
20万以上
80%
省外住院报补比例按上费用段分别下浮5个点。
5.封顶线。年度大病保险补偿封顶线为20万元。
6.其余相关政策继续按照省卫计委、省财政厅《关于印发安徽省新农合大病保险指导方案（版）的通知》(卫基层秘〔〕号)文件执行。
（七）转诊
1.县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只收取上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。
2.医院就诊。医院转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），补偿待遇不变。医院支付。
3.转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例可下降10个百分点（保底补偿不变）。但以下三类情形之一者须除外：
①在医院就诊住院前3个月内，因同医院有过住院记录或新农合补偿记录。
②因急诊、急救在医院就近住院。
③省外务工或省外常住人员在医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
（八）其他补偿或规定
1.鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿的医疗费用，比照“分娩并发症”的比例补偿。
2.以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
3.新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过0元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价0元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
4.新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
5.省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
6.院外检查。医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。医院参照执行。
7.院前检查。参合医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。医院参照执行。
8.参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为元，每具小腿假肢为元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3元。
9.计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔〕6号）文执行。
10.捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，医院住院补偿政策执行。
11.自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
12.参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由统筹地医院审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
13.建档立卡贫困人口医保补偿政策继续按照五河县人民政府相关文件执行。
14.为控制Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构过度收治不设起付线的五保户和建档立卡贫困户人口患者，不得超其新农合住院患者总数的15%。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，医院承担，从即时结报回款中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×医院参合住院人次数×次均住院费用×该医疗机构报补比例。
（九）有关说明
1.本方案从年元月1日起执行。
来源：医院
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