2017年中国2型糖尿病合并血脂异常防
来源丨医学界心血管频道
2型糖尿病（T2DM）患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是T2DM患者发生心血管并发症的重要危险因素。目前，我国T2DM患者合并血脂异常发病率高，但控制现状不容乐观。
近期，中华医学会内分泌学分会根据中国患者的疾病特点，参考国内外新的循证证据和指南，对年版的《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》进行修订，为临床医生提供更为科学合理的诊疗建议，以更好地规范我国T2DM患者的血脂管理，预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生。
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血脂异常特点及流行病学
T2DM患者合并血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是T2DM患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。我国T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：
1空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症；
2高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低；
3血清总胆固醇（TC）水平和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高；
4富含TG脂蛋白的载脂蛋白（apo）B-和apoB-48水平升高。
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血脂管理策略
CCMR-3B研究显示我国42%的T2DM患者合并血脂异常，但仅有55%的患者接受了调脂治疗，反映了当前我国T2DM患者血脂异常及控制情况不佳，提示我们应加强对T2DM患者的血脂管理。
血脂检测时机及监测频率由于血脂异常通常没有明显症状，往往通过体检或发生了心脑血管事件后才得以发现，因而早期发现、干预血脂异常是减少T2DM患者心脑血管事情的关键。新共识推荐在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）。
对于血脂位于正常范围内的患者，如无其他心血管风险，在T2DM治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱检测；如伴有多重心血管风险因素，则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱1次。对于合并血脂谱异常的T2DM患者，则在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每1～3个月监测1次血脂谱，此后则建议每3～12个月监测1次血脂谱。
ASCVD危险评估和治疗目标
全面评估ASCVD危险度是T2DM患者进行血脂管理的前提，在确诊T2DM后应对患者的血脂水平、所具有的心血管危险因素及临床疾患等进行综合评估，并根据评估结果制定相应的血脂管理目标和治疗措施。
表1：T2DM患者的ASCVD危险分层及血脂管理目标
血脂管理流程值得注意的是，生活方式干预不仅有助于降低胆固醇水平，还可对血压、血糖及整体心血管健康状况产生有益的影响，是糖尿病患者血管管理的基础，更是预防T2DM患者血脂异常的根本手段。
因此，新共识指出所有T2DM合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者需加用调脂药物治疗。目前常用的调脂药物包括他汀类药物、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂、烟酸类等，对于绝大多数T2DM患者，中等强度他汀（可使LDL-C水平降低30%-50%）是可选的降胆固醇治疗药物。
图1：T2DM合并血脂异常患者血脂管理流程图
新共识推荐T2DM血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期治疗。然而，现实情况中有大部分患者因依从性不佳而中断治疗，建议临床医生在T2DM患者就诊时应评估患者生活方式干预及药物治疗的依从性，及早发现患者可能存在的问题，并将血脂水平及控制目标等信息持续向患者反馈，以帮助患者解决依从性问题。
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T2DM患者特殊情况下的血脂管理
T2DM合并肝病或肝功能异常
T2DM合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药物，通常无需减小剂量。当血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）≥3.0×ULN时应停药，当ALT恢复正常时，可酌情再次加量或换药。此外，代偿性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀类药物应用禁忌证。
T2DM合并CKD
已有研究结果证实他汀对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐T2DM合并CKD患者在血脂异常时应接受他汀治疗。中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。此外，CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或肾小球滤过率＜30ml.min-1.1.73m2时，并发疾病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。
老年T2DM
老年人大多有不同程度的肝肾功能减退，常患多种慢性疾病，需服用多种药物，需注意药物间的相互作用和不良反应；调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大；当老年患者年龄75岁时，不推荐高强度他汀治疗，推荐中等强度他汀治疗，并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。
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药物不良事件的监测和处理
使用调脂药过程中，尤其是联合用药者时应密切监测安全性，特别是针对高龄、低体重、多系统疾病、同时使用多种药物、围手术期等患者更应加强监测。
大多数患者对他汀类的耐受性良好。需要注意的是，当患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时检测肌酸激酶，注意排除甲状腺功能低下、过度运动等导致的肌肉症状和/或肌酶升高，如果发生或高度怀疑肌炎，则应立即停止他汀治疗。
T2DM患者常为混合型血脂异常，他汀与非诺贝特联用，可进一步改善血脂谱、显著提高血脂达标率，且耐受性良好。贝特类最常见的不良反应为胃肠道不适，治疗开始后半个月应监测肝、肾功能。
总结
总之，遵循专家共识中血脂异常的个体化处理原则，确定T2DM患者调脂治疗的具体目标值，选用合适的调脂药物、剂量及疗程，是改善T2DM患伴血脂代谢异常患者临床预后的关键所在。
参考文献：
中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(年修订版)[J].中华内分泌代谢杂志.,33(11):-.
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