名家视点消化内镜在肝硬化门脉高压症伴
近20年来，肝硬化门脉高压症食管胃静脉曲张出血（Esophageal-gastricvaricesbleeding,EVB）多学科诊断与治疗技术，如内科药物治疗、消化内镜、放射介入及外科等，均取得了显著的成绩，其6周内病死率为15%～20%，但ChildC级肝硬化患者EVB住院病死率仍高达30%～40%。迄今，消化内镜仍是国内外指南推荐的肝硬化EVB患者诊断与治疗的主要方法，在临床实践得到了广泛的应用。
一、肝硬化及其并发症仍是临床常见的危重症疾病
EVB是门脉高压症最常见而危重的并发症，肝硬化是我国门脉高症的主要原因，占85%左右。在未来，由于丙型肝炎病毒可以根除，丙型肝炎能够治愈，另一方面，强效、低耐药的核苷（酸）类抗病毒药物可以有效抑制乙型肝炎病毒复制，减少肝硬化的发生，因此，由于乙型肝炎/丙型肝炎病毒导致的肝硬化发病率明显降低。但尽管如此，全球范围内肝硬化发病率仍在缓慢增加（图1～2），主要原因是免疫性肝硬化、酒精性肝硬化及非酒精性脂肪性肝硬化发病率显著增加。
图1.全球范围肝硬化发生率呈增加趋势
图2.医院肝病消化中心EVB内镜治疗病例数
二、消化内镜诊治的时机
消化内镜作为一种微侵入性的诊断、治疗措施，仍是作为筛查与诊断肝硬化食管胃静脉曲张的金标准。对于肝硬化伴急性EVB患者，年“英国指南”及“BavenoVI”均推荐12小时内进行内镜检查，年国内指南建议在出血12～24小时内进行胃镜检查（图3）。早期内镜检查可以降低肝硬化EVB患者6月病死率。迄今，仍没有证据支持消化内镜干预越早越好。
图3.国内外指南对内镜检查时机的建议
KondoT等前瞻性研究了48例肝硬化食管静脉曲张经内镜硬化剂及氩气凝固（APC）治疗后静脉曲张消失患者随访1、3年累积静脉曲张复发率、再出血率及生存率，分别为25.5%、5.6%、95.2%，62.4%、23.1%、71.9%。因此，初次内镜治疗后，2～4周需要序贯或重复内镜套扎（EVL）、内镜硬化剂（EVS）或组织胶注射治疗，直到静脉曲张消失或基本消失。因此，内镜治疗使静脉曲张消失或基本消失后，6～12月后行内镜检查以观察食管静脉曲张是否复发。
三、消化内镜治疗方法选择
肝硬化食管静脉曲张无论轻、中、重度，只要存在出血风险患者，就可以进行内镜治疗（图4）。因此，消化内镜诊断时，描述静脉曲张的直径与出血风险，对于确定内镜治疗的时机与方法具有较好的指导作用。
图4.内镜规范诊断及初始治疗推荐意见
对于孤立胃静脉曲张出血内镜组织胶“三明治夹心”注射（50%葡萄糖＋组织胶＋50%葡萄糖或乙氧硬化醇＋组织胶＋乙氧硬化醇）均是有效、安全的方法，与TIPS效果相似或近期再出血率较高，但TIPS有更多严重的并发症。ChildA/B级患者，外科手术也安全有效，而药物预防与治疗孤立微静脉曲张出血的临床证据较少。因此，在临床如何选择合适的治疗方法，医院的条件、医生的经验及患者或家属的意愿综合决策（图5）。
图5.内镜组织胶注射治疗案例
四、内镜治疗并发症及其防治
肝硬化食管胃静脉曲张内镜治疗常见并发症包括脓毒血症/菌血症、胸骨后疼痛、食管溃疡及食管动力障碍或反流性食管炎，常规应用抗生素及PPI可以有效防治。较少见严重并发症包括急性心包炎、胸膜炎、食管穿孔或食管胸膜瘘、溶血反应（5%鱼肝油酸钠)、异位栓塞等，一旦出现这些严重并发症，可能延长患者住院时间，甚至死亡。因此，内镜治疗前与患者或家属有效沟通非常重要。
五、HVPG指导的多学科技术整合，实现门脉高压症的精准治疗
目前肝硬化临床分为6期，HVPG是公认的肝硬化门静脉高压分层及预后风险评估最可靠的指标（图6～7）。Sauerbruch等报道，以HVPG指导的β受体阻滞剂联合内镜套扎治疗，3周内其静脉曲张再出血率与TIPS相似，如果病程超过3周，其静脉曲张再出血率低于TIPS。因此，在HVPG指导下，优化多学科技术诊治肝硬化门脉高压症食管胃静脉曲张出血值得深入临床研究。
图6.HVPG与肝硬化门脉高压临床分期
图7.肝硬化临床分期与病理分期及HVPG
六、小结
总之，消化内镜是国内外指南推荐诊断与治疗肝硬化EVB的主要方法，在多学科诊治技术中仍在主导地位。在未来，研究及应用无创HVPG指标早期预测内镜治疗的效果及安全性，实现消化内镜精准治疗与预防肝硬化EVB具有重要意义。
专家介绍丁惠国
首都医科大学附属医院肝病消化中心主任、主任医师、教授、博士研究生导师，首都医科大学消化病系副主任。北京市高层次卫生人才消化内科学科带头人、医院管理局感染消化内科重点专业及“登峰”人才培养团队负责人。
医院学会肝病专业委员会副主任委员兼秘书长，北京医学会肝病专业、消化内镜专业常委兼秘书，中华肝病学会肝纤维化学组、脂肪肝学组、药物性肝损伤学组及中华消化学会肝胆病学组等学会委员。
作为课题负责人，先后承担国家“十二五”重大专项、国家自然基金、北京市自然基金、国家科技攻关计划及北京市科委等课题。作为主要完成人获国家科学技术进步二等奖、中华医学科技奖二等奖及北京市科技进步一等奖等。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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