肝细胞癌的放射治疗

放疗是肿瘤综合治疗中的重要手段之一,有60%的肿瘤患者在其病程的某一阶段需要放疗。肝癌位居各种恶性肿瘤的第2位。由于放疗设备的进步、放射生物学理论的发展和临床试验的证实,目前,放疗在在肝癌的综合治疗已经初步显示其效果。

放射治疗在肝癌中的应用：

1.不能手术切除肝细胞癌行肝动脉栓塞化疗(TACE)结合外放疗

对肿块5cm的肝细胞癌患者,介入栓塞化疗(TACE)很难达到肿块完全缺血坏死。临床上也观察到肿块越大,TACE效果越不理想。这是由于大的肝内肿块存有肝动脉与门静脉的双重血供,即使将肿瘤的动脉完全栓塞,门静脉血供仍存在,残留的肿瘤细胞成为日后复发、转移的根源。

介入结合外放疗治疗肝细胞癌,有四大好处:(1)减少肿瘤负荷,减少放疗剂量;(2)治疗与发现肝内小病灶,使得放疗能局限在肝内大的肿瘤;(3)碘油的沉积,有利于在模拟机下定位;(4)碘油阻断动脉血供,类似抗肿瘤血管生成的效果,可使肿瘤细胞对射线更加敏感。

2肝细胞肝癌伴门静脉下腔静脉癌栓的放疗

肝癌合并门静脉下腔静脉癌栓是肝癌晚期的标志，门脉癌栓易引起门脉高压及肝外转移，进而引起腹水及上消道出血等严重并发症。患者一旦出现门脉癌栓，如放弃治疗，中位生存期4月。而经积极放疗后中位生存期可达10月以上。对门脉主干及分支充满癌栓的患者,经放疗后癌栓可完全缓解,门脉血流通畅,此时再接受TACE后,碘油沉积在肝内残存的肿瘤病灶上。因此,不完全在放疗前实施TACE。门脉主干完全梗阻,应先放疗,后TACE;否则,应先TACE,后放疗。

肝细胞癌常通过肝静脉侵及或转移到下腔静脉,出现下腔静脉癌栓,一旦癌栓脱落,就会出现致命性的并发症,如肺梗塞、脑梗塞。但下腔静脉癌栓对放疗敏感,外放疗可以明显延长生存期。肝内原发病灶单发或多发,对不接受放疗的癌栓患者的生存期无影响,但对接受放疗者单发好于多发。不接受外放疗下腔静脉癌栓预后比门静脉癌栓患者差,放疗后则相反。放疗能使门脉癌栓缓解,为进一步做介入栓塞打开坦途。

3肝细胞癌腹腔淋巴结转移的放疗

肝癌患者易出现肝门、胰周、腹主动脉旁淋巴结转移，如不治疗可引发严重的并发症。而肝细胞肝癌淋巴结转移对放疗敏感。用50Gy的常规分割就可以起到姑息治疗的效果,并延长生存期。肝门区淋巴结转移和肝内小病灶的患者放疗后效果较好。

4肝细胞肝癌肾上腺转移的放疗

肾上腺是肝细胞肝癌第二常见转移部位,尸检发现转移率为8%,近年来放疗应用于肝细胞癌肾上腺转移患者,效果良好。说明肝细胞癌肾上腺转移对放疗敏感,外放疗是比较好的姑息性治疗方法,且安全。

5肝细胞癌骨转移的放疗

临床上肝细胞癌骨转移远较肾上腺转移的多见,因为肝癌骨转移患者出现疼痛是迫使患者就诊的最主要原因。骨转移性肿瘤的治疗方法较多,可以外科手术、内外放疗、骨膦治疗和止痛药物对症处理,介入栓塞化疗也限于个例报道,对肝细胞癌骨转移进行全身化疗一般认为效果不佳,中位生存期仅3个月,对肝癌骨转移灶进行外放疗止痛及控制骨转移灶效果明显。骨转移的诊断主要根据病史、症状和影像学诊症状,提高生活质量,并根据影响预后因素,判断患者的生存情况,对生存期长者,应考虑防止远期反应,故不提倡低分割放疗。肝细胞癌骨转移,其放疗起效快,费用低廉。对下列情况者,是同位素内放疗的相对或绝对禁忌症,应提倡外放疗:(1)单个转移灶;(2)骨转移灶伴有软组织阴影;(3)已出现病理性骨折;(4)脊髓受压症状是绝对禁忌症;(5)骨扫描为假阴性;(6)白细胞低于正常值,如脾功能亢进者;(7)估计生存期3个月。

6　放疗的并发症

原发性肝癌放疗出现毒副反应主要表现早反应与晚反应两种。早反应一般发生在放疗中及结束后半年内,晚反应一般发生在放疗结束半年后。早反应最常见的是胃肠道不适,如厌食、恶心、呕吐、腹泻和胃、十二指肠溃疡;恶心、呕吐、腹泻常出现在放疗期间的后期,轻者口服胃复安,较重者可以用恩丹西酮类药物,很少出现腹泻,这些均不中断放疗。放疗对肝脏的毒性表现为部分患者出现转氨酶升高,通常发生在放疗结束后,一般不高于正常值高限的2倍U/L。放中白细胞低于4×/L或患者放疗前就存在白细胞、血小板低于正常值,放疗后可能更低。

对不同病期的原发性肝癌,放疗部位不同,其毒副反应也不尽相同。接受腹腔淋巴结放疗的患者,最常见胃、十二指肠溃疡，这是因为胰周淋巴结与十二指肠相邻;而放疗肝内病灶对十二指肠的影响较小。放射性胃肠道炎症、溃疡可用制酸剂或H2受体阻滞剂洛赛克缓解症状,这些毒副反应不会导致放疗中断。放疗结束后半年内,有出现上消化道出血的可能，与肝硬化有关。原发性肝癌患者大部分伴有肝硬化,甚至食道胃底静脉曲张,或者接受肝动脉栓塞化疗,这些因素是否使得胃肠道对放射的耐受性降低,只有放疗剂量56Gy,溃疡出血发生率明显提高。对放射性肝炎只要能控制全肝的平均剂量30GY，尽量减少正常肝组织受照射体积，可避免其发生。

原发性肝癌放疗的迟发性反应有放射野内的肝萎缩、纤维化。由于大血管下腔静脉受到放疗,若干年后会出现静脉狭窄,这应该与下腔静脉癌栓鉴别。放疗导致的下腔静脉狭窄、血栓形成,表现为管腔收缩、僵硬,病变部位在放疗野内;下腔静脉癌栓表现为癌栓段管腔扩张。

虽然放疗可引发一定的并发症，但放疗仍不失为不能手术或不愿手术患者的一种有效治疗技术。

转载请注明：http://www.zotkp.com/jbzd/6008.html