庄辉院士解读EASL慢乙肝指南HBV感
关于慢性HBV感染分期，既往包括年版美国肝病研究学会、年版亚太肝脏研究学会、年版EASL和年版中华医学会肝病学分会与感染病学分会的慢性乙肝（CHB）防治指南，均按慢性HBV感染者的免疫状况将其分为4期：⑴免疫耐受期；⑵免疫清除期或活动期；⑶非活动期或低复制期；⑷再活动期或HBVe抗原（HBeAg）阴性CHB期（图1）。
图1既往的慢性HBV感染自然史分期及命名
年版《EASL慢性HBV感染管理临床实践指南》（以下简称年版EASL乙肝指南）根据慢性HBV感染者有无HBV标志物及肝病指标（图2），将感染自然史分为5期：⑴HBeAg阳性慢性HBV感染，仅有HBV标志物，无肝病指标；⑵HBeAg阳性CHB，同时有HBV标志物和肝病指标；⑶HBeAg阴性慢性HBV感染，仅有HBV标志物，无肝病指标；⑷HBeAg阴性CHB，同时有HBV标志物和肝病指标；⑸HBsAg阴性期。
图2慢性HBV感染自然史及患者评价
年版EASL乙肝指南特别指出，不是所有HBV感染者均按上述自然史分期序贯发生，如在成年期感染HBV，可无HBeAg阳性慢性HBV感染期，多数可获得康复，仅约5%～10%发展成HBeAg阳性CHB期。
EASL指南的新分期有哪些特点？1期：HBeAg阳性慢性HBV感染
该期既往称免疫耐受期，其特点是：血清HBeAg阳性，HBVDNA水平很高，丙氨酸氨基转移酶（ALT）按照传统阈值（正常值上限约为40IU/ml）持续正常，肝脏有轻微或无炎症坏死或肝纤维化，但有高水平HBVDNA整合和克隆肝细胞表达。提示可能在感染早期，就已开始肝细胞癌（HCC）发生的进程。该期在围生期感染者较常见，且持续时间较长，这与至少直至年轻成人期被保护的HBV特异性Ｔ细胞功能有关。此期的HBeAg自发消失率很低，这些患者因血清HBVDNA水平高，其传染性高（表1）。
表1基于HBV标志物和肝病指标分期的慢性HBV感染患者自然史及其评价
2期：HBeAg阳性慢性乙肝
该期既往称为免疫清除期或活动期，其特点是：血清HBeAg阳性，高水平的HBVDNA，ALT升高，肝脏有中度或重度炎症坏死，并快速向肝纤维化进展。
此期可在1期后的若干年发生，但成年发生感染者常和（或）快速进入此期。此期患者预后各异，多数可达到HBeAg血清学转换和HBVDNA抑制，进入HBeAg阴性感染期。另外一些患者可能不能控制HBV复制而进展为HBeAg阴性CHB期，并长达多年。
3期：HBeAg阴性慢性HBV感染
该期既往称为非活动携带者期，其特点是：血清抗-HBe阳性，HBVDNA检测不到或低水平（IU/ml），ALT按照传统阈值（正常值上限约40IU/ml）为正常。但此期一些患者HBVDNA水平可IU/ml（常0IU/ml），并伴有ALT持续正常和仅有轻微的肝脏炎症坏死和轻度肝纤维化。
此期患者进展为肝硬化或HCC危险性低，但可进展为CHB（常为HBeAg阴性）。此期患者每年有1%～3%可出现HBsAg自发消失和（或）发生血清学转换。此类患者一般为血清HBsAg水平低（IU/ml）。
4期：HBeAg阴性慢性乙肝
该期既往称为再活动或HBeAg阴性CHB，其特点是：血清HBeAg阴性，常可检测到抗-HBe，血清HBVDNA持续或波动在中至高水平之间（常低于HBeAg阳性患者），ALT波动或持续升高，肝组织学检查显示有炎症坏死和肝纤维化。多数患者含有前C区和核心启动子区HBV变异株，这些变异株可影响或终止HBeAg表达。此期与疾病自发减轻率低相关。
5期：HBsAg阴性期
该期特点是：血清HBsAg阴性，抗-HBc阳性，有或无抗-HBs。此期也称为隐匿性HBV感染，少数病例HBsAg阴性可能与所用检测试剂灵敏度低有关。此期患者ALT正常，血清HBVDNA一般检测不到，但并非总检测不到，肝内常可检测到HBVDNA（cccDNA）。
患者在发生肝硬化前获得HBsAg消失与发生肝硬化、失代偿和肝癌危险极低及生存率高有关。但如果在HBsAg消失前已发生肝硬化，则患者仍存在HCC危险，应继续进行HCC监测。免疫抑制可能导致这些患者HBV感染再活动。
EASL指南新分期、新命名优势何在？该指南基于HBV标志物和肝病指标对慢性HBV感染的自然史分期及其新命名，与既往按照患者免疫状况分期和命名比较，有如下优势。
1.更加符合感染性疾病分期
许多感染性疾病可检出病原学指标，但无疾病指征，称隐性感染，这些患者只需要监测，而毋须治疗；另一些患者既有病原学指标，又有疾病指征，称为显性感染，则需要及时进行抗病原治疗。
2.更加全面、合理并符合临床实践
新命名更清晰地说明了患者的疾病状况，更符合临床诊断。
3.消除了与患者实际免疫状况不一致的矛盾
如一些免疫耐受期患者可检测到HBV特异性T细胞免疫；免疫耐受期患者对其他病原体仍然存在特异性免疫，并未出现免疫耐受情况；多数免疫清除期患者并不能完全清除HBV而获得康复；非复制期患者存在HBV复制；约10%～30%的HBeAg阴性CHB是由HBeAg阳性CHB直接发展而来，并非均由再活动所引起。
作者：北京大学医学部庄辉
转自：中国医学论坛报
