案例分析2型糖尿病合并肝硬化的治疗方案
病例摘要
患者男，66岁，因“自行停用胰岛素后出现明显高血糖”入院。10年前出现烦渴、多饮、乏力等症状，年来我院查空腹血糖22mmol/L，餐后2小时血糖27mmol/L确诊为T2DM。既往血糖控制不佳，去年多次因血糖异常升高（超过33.3mmol/L）而入院，本次因出现明显饥饿感未测血糖，误以为是低血糖而停用胰岛素，出现严重高血糖。乙肝病史20余年，存在肝硬化失代偿期、脾亢、三系减少、腹水等。曾经在年4月行脐带血干细胞移植治疗糖尿病及肝硬化。
体格检查：精神差，慢性肝病面容，面色晦暗，肝区叩痛阳性，手足麻木、疼痛、双下肢轻度浮肿。
辅助检查：急诊血糖42mmol/L。经治疗后复查：空腹血糖22mmol/L，餐后2小时血糖27.8mmol/L，HbA1c13.2%。TC0.77mmol/L，HDL-C0.93mmol/L，LDL-C1.12mmol/L，尿常规：尿糖3+，尿蛋白-，尿酮体-，白细胞-，肝、肾功能正常。
诊断：2型糖尿病，高血糖高渗综合征，糖尿病神经病变，乙肝肝硬化。
治疗：给予胰岛素泵（门冬胰岛素）持续皮下输注，餐前大剂量：10U/早、8U/午、6U/晚，基础率0.8-1.2U/h。就诊前的治疗方案为饮食治疗，胰岛素使用门冬胰岛素8U/早、8U/中、4U/晚三餐前，甘精胰岛素8U/早，27U/晚。其他伴随疾病有乙肝，目前正在口服阿德福韦酯，甘草酯二铵。
核心讨论问题
1.患者有严重肝病，血糖调节能力差，致血糖波动大，治疗方案该如何选择？
2.患者的诊断是否为肝源性糖尿病？
3.患者加餐时是否还需要打胰岛素？
专家点评
——解放军医院许樟荣教授
1.该患者主要存在严重的肝脏病变和依从性差。糖尿病合并肝脏病对血糖的影响表现在餐后出现严重高血糖，而空腹容易发生低血糖。主要是因为肝病患者在进食后肝糖原合成能力差，而在非进食状态肝糖异生差，从而导致对血糖的调节差。治疗上：这样的病人不主张用口服降糖药，而以胰岛素为主。基础胰岛素建议用超长效胰岛素类似物，作用平稳无峰，不容易发生低血糖；餐时胰岛素建议用速效胰岛素类似物，作用快，消失快，低血糖发生风险低。饮食上建议少食多餐，每天5-6餐。餐时胰岛素用量不要太大。血糖控制目标放宽，空腹血糖5-8mmol/L，餐后2小时血糖5-11mmol/L，HbA1c＜7.5%即可。
2.目前对于肝源性糖尿病的诊断标准没有严格界定，建议该患者还是诊断为T2DM。
3.少食多餐是指患者的主餐不要吃得过多，将主餐中的1/4-1/5分到加餐中，这样可以避免主餐后血糖异常升高，加餐的目的是为了防止低血糖，使患者全天血糖控制在相对平稳的状态，所以加餐时不必注射餐时胰岛素。
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