肝硬化合并腹水患者受体阻滞药使用方案
非选择性β受体阻滞药（NSBB）是治疗肝硬化患者的核心药物。该类药物能通过选择性阻滞β1和β2肾上腺素受体保证心输出量的减少并促进内脏血管的收缩，减少门静脉血流，进而表现出减少肝静脉血管压力（HVPG）的能力。
在预防静脉曲张首次出血和再出血的作用范畴之外，NSBB介导的肝硬化患者肝静脉压力梯度（HVPG）减少到12mmHg或≥20%基准值的作用能够降低新发腹水或腹水恶化的风险，降低自发性细菌性腹膜炎(SBP)、肝肾综合征、肝性脑病进展的风险，提高患者存活率。除了减少门静脉血压的作用以外，NSBB能增加肠道通过时间并降低肠道通透性，进而促进阻止SBP的发展。然而，最近的研究认为，在某些特殊情况下，例如对于患严重腹水或先前患过SBP的患者，NSBB可能不能提供治疗益处甚至是有害的。
最近一项meta分析包括了所有已发表的静脉曲张性出血初级和次级预防的随机对照试验数据，作者比较了NSBB与其他疗法治疗肝硬化患者在非出血死亡率方面的差异。例肝硬化患者中例合并腹水，非出血死亡率在初级和次级预防组是相似的，未发现NSBB对肝硬化合并腹水患者具有潜在的害处。然而，荟萃分析中的研究并未涉及患严重或复发性腹水的患者或有SBP病史的患者。
一项前瞻性观察性病例队列研究比较了复发性腹水患者接受或不接受NSBB治疗的效果，Sersté和他的同事们考察了NSBB对肝硬化合并复发性腹水患者生存期的有害作用。然而，由于两组患者的临床特征存在明显差异，使得两组患者之间的比较变得困难。的确，复发性腹水患者接受NSBB治疗后病情重且有一定的临床特点，例如较经常出现食管静脉曲张，这可能是NSBB治疗组患者预后较差的原因。
同一组研究表明，穿刺诱发的循环功能障碍（一种肾衰竭发生率和长期死亡率增加相关的效应）在NSBB治疗组出现的频率比NSBB撤回组显著增高。作者认为NSBB可能损害了最佳的心脏循环响应机制，这个响应机制可以预防穿刺诱发的循环功能障碍，在穿刺后是必须的。不过该研究仅评估了10例患者。
一项包括例肝硬化合并腹水患者的回顾性研究发现，当用NSBB治疗时，非SBP患者免移植生存率提高。一旦患者发展为SBP，那些接受NSBB治疗的患者将会发生血流动力学改变，免移植生存率降低，住院率增加，肝肾综合症和急性肾损伤的发生率增加。
NSBB是一把双刃剑，在于其能使预后改善或恶化，而预后恶化往往与存在复发性腹水或先前出现过SBP相一致，导致了NSBB治疗窗概念的产生。在这个概念里，NSBB对于无明显临床意义的门静脉高压的早期肝硬化患者应该没有显著的作用，而一旦出现食管静脉曲张，NSBB的应用就应该启动，也就是进入NSBB的治疗窗。然而，对于晚期肝硬化患者，例如那些合并复发性腹水或先前患有SBP的患者，这些人可能患有严重的循环功能紊乱，比如心脏功能损害和周围血管扩张明显，NSBB因为对其心脏代偿储备起负性调节作用，理论上可能对患者有害，这部分患者因此也不在NSBB的治疗窗之内。
尽管最近的研究认为NSBB对于晚期肝硬化患者具有潜在危害，但是缺乏设计完善的随机对照试验进行验证，并没有足够证据得出这样一个明确结论。除非有设计良好的NSBB治疗和内镜环扎的随机对照比较研究对此结论予以验证，当前并不建议难治性腹水和/或合并SBP病史患者停止服用NSBB；然而，这些患者的管理应该尤其谨慎，如果观察到肾功能恶化或收缩压低于90mmHg，考虑撤回NSBB和使用替代治疗是明智的。
英文原文
Non-selectivebetablockers(NSBB)arethebackbonetherapyinthemanagementofpatientswithcirrhosis.Theyhavebeenshowntoreducethehepaticvenouspressuregradient(HVPG)byreducingportalbloodflowasaconsequenceofitseffectsblockingβ1andβ2adrenoreceptors,withtheensuingreductionincardiacoutputandpromotionofsplanchnicvasoconstriction,respectively.
Beyondtheirroleinpreventingfirstvaricealbleedingandrebleeding,NSBB-mediatedreductioninHVPGto12mmHgor≥20%frombaselinevaluesinpatientswithcirrhosislowerstheriskforneworworseningascitesandthedevelopmentofspontaneousbacterialperitonitis(SBP),hepatorenalsyndrome,andhepaticencephalopathy,andimprovessurvival.1-3Independentoftheircapabilityofreducingportalpressure,NSBBtreatmentincreasesintestinaltransittimeanddecreasesintestinalpermeability,whichfurtherhelpstopreventthedevelopmentofSBP.4,5However,ithasbeenrecentlysuggestedthat,insomespecialcircumstances,suchasinpatientswithsevereascitesorpreviousSBP,NSBBmaynotofferbenefitandmayevenbedetrimental.
Theauthorsofarecentmeta-analysis,whichincludeddatafromallpublishedrandomizedcontrolledtrialsonprimaryandsecondaryprophylaxisforvaricealhemorrhage,analyzedbleeding-unrelatedmortalityinpatientswithcirrhosisontreatmentwithNSBBversusothertherapies.Ofthepatientsincluded,hadascites.Bleeding-unrelatedmortalitywassimilarbetweengroupsonbothprimaryandsecondaryprophylaxis,andapotentiallyharmfulrolewasnotidentifiedinpatientswithascites.6However,studiesincludedinthemeta-analysisdidnotincludepatientswithsevere/refractoryascitesorwithhistoryofpreviousSBP.
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