全面剖析肝硬化肾功能不全上
肾功能不全是晚期肝硬化中一个常见的表现，与显著的高死亡率和发病率相关。虽然肝硬化中急性肾功能不全是由许多原因导致，如低血容量和肾毒性，其中肝肾综合征（HRS）是最具代表性的。然而，越来越明确肝硬化中的肾功能不全是一个异质性的情况，有些之前被诊断为HRS的患者实际上是与感染/炎症相关的肾功能不全，具有不同的病理生理基础。
来自英国UCL医院的DanielleAdebayo对此进行了详细的综述，文章发表于KidneyInternational杂志上。
1前言估计有11%晚期肝硬化和难治性腹水的患者会出现HRS，这一情况传统被归因于慢性肝病患者中功能性肾衰竭，而肾组织学没有明显变化，并且肾小管功能很大程度上仍然保持。这是由于HRS患者的肾脏功能在肝移植后能恢复，并且它们也能被成功用作肾移植时的移植肾脏。然而，仅有很小一部分患者出现肾功能不全是与肝硬化时的HRS有关。
已认识到有两种类型的HRS。1型HRS发生在急性背景下，肾功能迅速降低，最初的肌酐水平在少于2周内翻倍至umol/L（2.5mg/dl）。如果未经治疗，1型HRS与2周时80%的死亡率有关。2型HRS是一个渐进的血清肌酐温和上升的过程，升至umol/L（1.5mg/dl）。2型HRS具有中位4-6个月的生存时间。
HRS的诊断需要依赖于血清肌酐水平。证据提示血清肌酐小幅度的增加虽然不足以诊断HRS，但同样也与肝硬化患者较差的预后有关。由于通常使用比色速率法，易于干扰胆红素和其它一些化合物，因此通过测定血清肌酐可能会低估肾功能不全的严重程度。此外，肝硬化患者通常有肌肉萎缩，肝脏肌酐合成减少和肾小管肌酐分泌增加。因此，血清肌酐小幅度的增加可能较预期反映了肾功能更大程度的变化。
出于以上原因，已转向按照急性肾损伤网络（AKIN）时急性肾功能衰竭的标准重新定义HRS。对于早期检测血清肌酐的小幅增加更敏感。已有数项研究在肝硬化人群中使用了AKIN标准，但对于是AKIN标准还是经典的HRS标准，谁能最佳预测伴急性肾功能不全的肝硬化患者的预后还没有达成共识。
虽然HRS的经典诊断标准现在纳入了继发于感染（但非脓毒症性休克）的HRS患者，但是与感染有关的肾功能不全或HRS可能与经典的HRS（与感染无关的HRS）有显著不同。
最近Barreto等人的一项研究描述了诊断为感染相关的HRS患者的预后，结果显示大约2/3患者使用特利加压素和白蛋白的标准HRS治疗后病情不可逆，提示该病潜在不同的病理生理机制。此外，感染相关的肾功能不全患者较经典HRS患者尿液中肾小管损伤的生物标志物水平高。因此有理由相信经典HRS患者与感染相关肾功能不全患者具有不同的病理生理致病机制。
2关于HRS的传统观点年，Epstein等人在肾衰竭的肝硬化患者中使用肾脏血管造影证实，主要的病理生理特点是显著的肾血管收缩。推测是发生在HRS中的肾循环的血管收缩，是与门静脉高压有关的血流动力学失调的结果。在这一背景下，在内脏血管床面的切应力增加导致一氧化氮和其它潜在的血管扩张剂过量产生，因此导致内脏血管舒张。
这一过程的结果便是有效动脉容量减少，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活导致严重的肾脏血管收缩，导致肾脏低灌注。肝硬化失代偿期患者受损的心功能导致进一步的动脉充盈不足，降低平均动脉压，进一步损伤肾脏血流和肾功能。此外，通过一个肝肾反射弧激活的交感神经系统同样有助于HRS的病理生理过程。HRS患者肾脏血流的自身调节功能紊乱。
在HRS的病理生理过程中上述因素是强大的，因为通过使用内脏血管收缩剂和白蛋白改善肾功能后HRS患者平均动脉压增加。此外，最近的一项试点性研究显示与没有腹水的患者相比，利尿剂难治性腹水的患者出现HRS的风险最高，具有较低的肾血浆流量和较高的右主肾弓状动脉阻力指数。但是，该研究只纳入了10例患者，因此不足以得出仍何有统计学意义的结论。
虽然总结了上述证据，在高达40%的患者中，使用内脏血管收缩剂和扩容的方法恢复与HRS有关的循环功能障碍的尝试并不能逆转综合征。因此，很可能其它病理生理机制在肝硬化的肾功能不全的致病机制中起到作用。
来源：丁香园
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